INSTRUMEN VALIDASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL
GURU PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI
1. Nama Sekolah
2. Nama Guru / NIP
3. Pangkat / Golongan /Jabatan
4. Mata Pelajaran Sertifikasi
5. Pendidikan Terakhir /Tahun
6. NUPTK / NRG
7. Lulus Sertifikasi Tahun
8. No.Sertifikasi / No.Peserta
9. Mulai Terima tunj.Sertifikasi Tahun
10. Jumlah Jam Mengajar
11. Besar Tunjangan/bulan /Tri wulan
: SMK NEGERI 1 BIMA
: FARIDAH S,Ag
: PENATA TK.I / III d
: PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
: S. 1/A.IV/ PEND. BAHASA ARAB/1998
: 9542749651300053 / 093131215184
: 2009
: In.12/PP.00.9/SG/2705/09/09230693000089
: 2010
: 24 Jam
: Rp.3.350.600,- X 3 Bulan = Rp.10.051.800,-
 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT LAYANAN DIKMEN DAN PK-PLK BIMA
Alamat : Jalan Lintas Sumbawa Panda Kabupaten Bima

INSTRUMEN VALIDASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL ADMINISTRASI DAN JAM MENGAJAR

GURU PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Nama Sekolah : SMKN I BIMA

Nama Guru / NIP : MIKRAJ, S.Pi
Pangkat / Golongan / Jabatan : PEMBINA / IV a / GURU MADYA
Mapel Sertifikasi/ Guru Kelas : AGRIBISNIS PERIKANAN
Pendidikan Terakhir/ Tahun : S. 1 BUDIDAYA PERAIRAN / A.IV / 1998
NUPTK / NRG : 2156751652200003 / 085631065007
Lulus Sertifikasi tahun : 2008
No. Sertifikasi / No. Peserta : 220881504179 / 08230681510427
Mulai Terima tunjangan Sertifikasi tahun : 2009
Jumlah jam mengajar sekarang : 24 Jam
Besar tunjangan / bulan / tri wulan : Rp.3.602.400,- X 3 Bulan = Rp.10.807.200,-
Administrasi pembelajaran yang dimiliki :
No Jenis Administrasi Ada Tidak Nilai Nilai Peroleh Ket.
1. Kalender Pendidikan 5
2. Program Tahunan 10
3. Program Semesteran 10
4. SIlabus 10
5. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran 15
6. Analisis KKM 10
7. Daftar Hadir Siswa 5
8. Daftar Nilai Siswa 10
9. Jadwal Tatap Muka 5
10. Agenda Harian Guru 5
11. Analisis Hasil Belajar ( Remedial dan Pengayaan ) 10
12. Bank Soal 5
Jumlah 100
Bima, 20 Maret, 2017
Pengawas I Pengawas II Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

DRS. IBRAHIM AHMAD, M.Si M.JAFAR, S.Pd , M.Pd DRS. MUHAMMAD SALEH, M.Si MIKRAJ, S.Pi
NIP. 19611231 198403 1 006 NIP.195709181978031013 NIP. 197004022000031006 NIP. 19730824 200501 1 011

Mengetahui :
Kepala UPT Layanan Dikmen dan PK-PLK Bima

DRS. HAFID, MM
Pembina / IVa
NIP.19681231 199303 1 123
 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT LAYANAN DIKMEN DAN PK-PLK BIMA
Alamat : Jalan Lintas Sumbawa Panda Kabupaten Bima

INSTRUMEN VALIDASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL ADMINISTRASI DAN JAM MENGAJAR

GURU PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Nama Sekolah : SMKN I BIMA

Nama Guru / NIP : SRI ASMADAR, S.Pi / 19710721 200604 2 025
Pangkat / Golongan / Jabatan : PEMBINA / IV a / GURU MADYA
Mapel Sertifikasi/ Guru Kelas : AGRIBISNIS RUMPUT LAUT
Pendidikan Terakhir/ Tahun : S. 1 BUDIDAYA PERAIRAN / A.IV / 2003
NUPTK / NRG : 4053749651300043 / 092288422002
Lulus Sertifikasi tahun : 2009
No. Sertifikasi / No. Peserta : 220945301459 / 0923064531074
Mulai Terima tunjangan Sertifikasi tahun : 2010
Jumlah jam mengajar sekarang : 26 Jam
Besar tunjangan / bulan / tri wulan : Rp.3.602.400,- X 3 Bulan = Rp.10.807.200,-
Administrasi pembelajaran yang dimiliki :
No Jenis Administrasi Ada Tidak Nilai Nilai Peroleh Ket.
1. Kalender Pendidikan 5
2. Program Tahunan 10
3. Program Semesteran 10
4. SIlabus 10
5. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran 15
6. Analisis KKM 10
7. Daftar Hadir Siswa 5
8. Daftar Nilai Siswa 10
9. Jadwal Tatap Muka 5
10. Agenda Harian Guru 5
11. Analisis Hasil Belajar ( Remedial dan Pengayaan ) 10
12. Bank Soal 5
Jumlah 100

Nilai .

Rekomendasi..
..

Bima, 20 Maret, 2017

Pengawas I Pengawas II Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

DRS. IBRAHIM AHMAD, M.Si M.JAFAR, S.Pd , M.Pd DRS. MUHAMMAD SALEH, M.Si SRI ASMADAR, S.Pi
NIP. 19611231 198403 1 006 NIP.195709181978031013 NIP. 197004022000031006 NIP. 19710721 200604 2 025

Mengetahui :
Kepala UPT Layanan Dikmen dan PK-PLK Bima

DRS. HAFID, MM
Pembina / IVa
NIP.19681231 199303 1 123
 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BIMA
Jalan Jenderal Sudirman Soro Lambu Telp. 0374 71286
Email : smkn1bima@gmail.com Website: http://smkn1bima.sch.id

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MIKRAJ, S.Pi

NIP : 19730824 200501 1 011

Tempat / Tanggal Lahir : Soro, 24 Agustus 1973

NUPTK : 2156751652200003

NRG : 085631065007

Unit Kerja : SMK Negeri 1 Bima

Alamat Unit Kerja : Jalan Jenderal Sudirman Soro-Lambu-Bima

Dengan ini menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk
keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya
tidak benar dan tidak sah, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai penerima tunjangan sertifikasi
tahun 2017.

Lambu- Bima, 17 Maret 2017

Calon Penerima Tunjangan Sertifikasi

MIKRAJ, S.Pi
NIP. 19730824 200501 1 011
 BAHAN PEMBERKASAN
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU

1. Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 BIMA

2. Nama Guru / NIP
3. Pangkat / Golongan /Jabatan
4. Mata Pelajaran Sertifikasi
5. Pendidikan Terakhir /Tahun
6. NUPTK / NRG
7. Lulus Sertifikasi Tahun
8. No.Sertifikasi / No.Peserta
9. Mulai Terima tunj.Sertifikasi Tahun
10. Jumlah Jam Mengajar
11. Besar Tunjangan/bulan /Tri wulan
: MIKRAJ, S.Pi / 19730824 200501 1 011
: PEMBINA / IV a / GURU MADYA
: AGRIBISNIS PERIKANAN
: S. 1 BUDIDAYA PERAIRAN / A.IV/ 1998
: 2156751652200003 / 085631065007
: 2008
: 220881504179 / 08230681510427
: 2009
: 24 Jam
: Rp.3.602.400,- X 3 Bulan = Rp.10.807.200,-

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BIMA
TAHUN 2017
 BAHAN PEMBERKASAN
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU

1. Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 BIMA

2. Nama Guru / NIP
3. Pangkat / Golongan /Jabatan
4. Mata Pelajaran Sertifikasi
5. Pendidikan Terakhir /Tahun
6. NUPTK / NRG
7. Lulus Sertifikasi Tahun
8. No.Sertifikasi / No.Peserta
9. Mulai Terima tunj.Sertifikasi Tahun
10. Jumlah Jam Mengajar
11. Besar Tunjangan/bulan /Tri wulan
: MIKRAJ, S.Pi / 19730824 200501 1 011
: PEMBINA / IV a / GURU MADYA
: AGRIBISNIS PERIKANAN
: S. 1 BUDIDAYA PERAIRAN / A.IV/ 1998
: 2156751652200003 / 085631065007
: 2008
: 220881504179 / 08230681510427
: 2009
: 24 Jam
: Rp.3.602.400,- X 3 Bulan = Rp.10.807.200,-

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BIMA
TAHUN 2017
 BAHAN PEMBERKASAN
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU

1. Nama Sekolah : SMK NEGERI 1 BIMA

2. Nama Guru / NIP
3. Pangkat / Golongan /Jabatan
4. Mata Pelajaran Sertifikasi
5. Pendidikan Terakhir /Tahun
6. NUPTK / NRG
7. Lulus Sertifikasi Tahun
8. No.Sertifikasi / No.Peserta
9. Mulai Terima tunj.Sertifikasi Tahun : 2009
10. Jumlah Jam Mengajar
11. Besar Tunjangan/bulan /Tri wulan
: DRS MUHAMMADA SALEH, M.S I /
19680112 199103 1 017
: PEMBINA TK.1 / IV b/ GURU MADYA TK 1
: BAHASA INGGRIS
: S. 1 / BAHASA INGGRIS / 1992
: 5444746648200022 / 084424060011
: 2008
: 220831104184 / 08230631110624
: 26 Jam
: Rp.4.250.600,- X 3 Bulan = Rp.12.751.800,-

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BIMA
TAHUN 2017
KELENGKAPAN BERKAS PEMBAYARAN TUNJANGAN
PROFESI GURU TAHUN 2017

1. NAMA SEKOLAH : SMK NEGERI 1 BIMA

2. NAMA GURU : MIKRAJ, S.PI
3. NIP : 19730824 200501 1 011
4. PANGKAT/GOLONGAN : PEMBINA / IV a
5. JABATAN : GURU MADYA
6. MATA PELAJARAN SERTIFIKASI : AGRIBISNIS PERIKANAN
7. PENDIDIKAN TERAKHIR TAHUN : S1- AKTA IV PERIKANAN 1998
8. NUPTK / NRG : 2156751652200003 / 085631065007
9. LULUS SERTIFIKASI TAHUN : 2008
10. NO.SERTIFIKASI / NO.PESERTA : 220881504179 / 08230681510427
11. MULAI TERIMA TUNJ.SERTIFIKASI : 2009
12. JUMLAH JAM MENGAJAR : 24 Jam

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BIMA
TAHUN 2017
 DOKUMEN KEPEGAWAIAN PNS
ALIH STATUS TAHUN 2017

1. NAMA SEKOLAH : SMK NEGERI 1 BIMA

2. NAMA GURU : MIKRAJ, S.PI
3. NIP : 19730824 200501 1 011
4. PANGKAT/GOLONGAN : PEMBINA / IV a
5. JABATAN : GURU MADYA
6. MATA PELAJARAN SERTIFIKASI : AGRIBISNIS PERIKANAN
7. PENDIDIKAN TERAKHIR TAHUN : S1- AKTA IV PERIKANAN 1998
8. NUPTK / NRG : 2156751652200003 / 085631065007
9. LULUS SERTIFIKASI TAHUN : 2008
10. NO.SERTIFIKASI / NO.PESERTA : 220881504179 / 08230681510427
11. MULAI TERIMA TUNJ.SERTIFIKASI : 2009
12. JUMLAH JAM MENGAJAR : 24 Jam

PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 BIMA
TAHUN 2017
 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMKN 1 BIMA
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Soro lambu Kab.Bima, Telp. 0374-71286
Websaite : smkn1bima.sch.id
Email : smknsatubima@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 011/ 043 /01.1/02-SMKN 1 BIMA/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SMK Negeri 1 Bima menerangkan bahwa:

Nama : HAJRAH, S. PD

NIP : 198104152008012026

NUPTK : 4747759661300022

Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / IIId

Kode dan Nama Bidang Studi sertifikasi : 180 / Matematika

Mata Pelajaran yang diampu : Matematika

Jurusan Ijazah Terakhir : S1. Pendidikan Matematika

Memang benar nama yang tersebut di atas adalah guru pada SMK Negeri 1 Bima dan guru tersebut di atas
mengajar dengan beban kerja 24 jam/pr minggu, dibuktikn dengan SK Pembagian Tugas dan Jadwal
Mengajar pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2016/2017 sebagaimana terlampir, dengan rincian
jumlah jam sebagai berikut:

1. Mata Pelajaran Matematika : 24 Jam

2. Wakasek : - Jam
Jumlah 24 Jam

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat da bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang tercantum.

Data tersebut di atas telah diferivikasi oleh

Bima, 20 Maret 2017

Kepala UPT Layanan Dikmen dan PK-PLK Bima Kepala Sekolah

Drs. Hafid, M.M Drs. Muhammad Saleh, M.Si

Pembina , IV/a NIP. 19680112 199103 1 017
NIP. 19681231 199303 1 123
 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMKN 1 BIMA
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Soro lambu Kab.Bima, Telp. 0374-71286
Websaite : smkn1bima.sch.id
Email : smknsatubima@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 011/ 047 /01.1/02-SMKN 1 BIMA/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SMK Negeri 1 Bima menerangkan bahwa:

Nama : ANITA ROSMAWATI

NIP : 197805082008012017

NUPTK : 184075668300042

Pangkat / Golongan : Pembina/ IVa

Kode dan Nama Bidang Studi sertifikasi : 511 / Nautika Kapal Niaga

Mata Pelajaran yang diampu : Oceanografi, Pencemaran dan MOKPI

Jurusan Ijazah Terakhir : S1- Akta IV/ Perikanan (MSP)

Memang benar nama yang tersebut di atas adalah guru pada SMK Negeri 1 Bima dan guru tersebut di atas
mengajar dengan beban kerja 24 jam/pr minggu, dibuktikn dengan SK Pembagian Tugas dan Jadwal
Mengajar pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2016/2017 sebagaimana terlampir, dengan rincian
jumlah jam sebagai berikut:

1. Mata Pelajaran Oceanografi, Pencemaran dan MOKPI : 15 Jam

2. Wakasek Kepala Bengkel Navigasi : 12 Jam
Jumlah 27 Jam

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat da bertanggung jawab terhadap kebenaran data yang tercantum.

Data tersebut di atas telah diferivikasi oleh

Bima, 20 Maret 2017

Kepala UPT Layanan Dikmen dan PK-PLK Bima Kepala Sekolah

Drs. Hafid, M.M Drs. Muhammad Saleh, M.Si

Pembina , IV/a NIP. 19680112 199103 1 017
NIP. 19681231 199303 1 123
 FORMAT PENGAJUAN ISIAN DATA TERBARU TUNJANGAN PROFESI GURU
USULAN PEMBAYARAN SEMESTER 1 ( JANUARI S.D JUNI 2017 )
JENJANG SMA / SMK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

DATA PTK

Nama Guru / NIP : MIKRAJ, S.Pi

NUPTK / NRG : 2156751652200003
NRG : 085631065007
Tempat / Tanggal Lahir : Soro, 24 Agustur 1973
NIP : 19730824 200501 1 011
Tahun Lulus Sertifikasi : 2008
Status Kepegawaian : PNS
Kode dan Bidang Study Sertifikasi : 449 / Agribisnis Perikanan
Mata Pelajaran Yang di ampu : Agribisnis Perikanan
Pendidikan Terakhir : S1 - Akta IV Perikanan

DATA KEPEGAWAIAN
TMT CPNS : 1 Januari 2005
TMT PNS : 1 Oktober 2006
Tempat Sekolah Induk : SMK NEGERI 1 BIMA
NPSN : 50204025
Alamat Sekolah : Jl. Jenderal Sudirman
Desa Kelurahan Sekolah : Soro
Kecamatan : Lambu
Kabupaten / Kota : Bima
Kode Pos Sekolah : 84182
Telepon Sekolah : ( 0374 ) 71240
Email Sekolah : smknsatubima@gmail.com
Kurikulum yang digunakan : KTSP
Jumlah Jam mengajar di sekolah induk : 24 Jam
Jumlah Rombel yang diampu : 4
Jumlah siswa yang diampu : 79 Orang
Jumlah siswa binaan ( Guru BK ) : -
Tugas tambahan sekolah lain : -
Kurikulum yang digunakan : -
Jumlah jam mengajar : 24 Jam
Jumlah Rombel diampu : -
Jumlah siswa diampu : -
TMT Pensiun : 24 Agustus 2033
Nomor HP : 085 237 955 456
Email : mikraj700@gmail.com

Lambu, 20 Maret 2017

PTK / Guru

( MIKRAJ, S.Pi )
 KEAHLIAN GANDA

Kewajiban:
1. Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian kegiatan program alih
fungsi.
2. Peserta wajib memenuhi standar minimal kompetensi yang
ditentukan pada setiap tahapan program alih fungsi.
Hak:
1. Selama mengikuti program alih fungsi, guru berhak tetap
mendapatkan tunjangan profesi pendidik (bagi yang memiliki
sertifikat pendidik).
2. Peserta berhak mendapatkan diklat dan pengalaman praktek kerja
dari instruktur yang kompeten di bidangnya.
3. Setelah mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan memenuhi
standar minimal kompetensi, peserta berhak mendapatkan sertifikat
pendidik dan sertifikat keahlian sesuai kompetensi keahlian yang
diikuti.