DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

PUSKESMAS KESAMBEN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter dr. BITHONAH ARIE P

dokter pada PUSKESMAS KESAMBEN
menerangkan bahwa seseorang :

Nama : Jayanti Lindasari L/P Umur 21

Pekerjaa : Toko Mas Gadjah Sidoarjo

Alamat : Dsn. Ngerco, Ds. Pojokrejo, Kec. Kesamben

Perlu diberikan izin untuk istirahat / tambahan istirahat karena sakit lamanya
1 ( Satu ) hari, mulai tanggal 23 Januari 2106

Jombang,
Dokter tersebut diatas,

dr. BITHONAH ARIE P

SIP : 446 / 6574 / 415.25 / 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

PUSKESMAS KESAMBEN

KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter

dokter pada PUSKESMAS KESAMBEN
menerangkan bahwa seseorang :

Nama : L/P Umur

Pekerjaa :

Alamat :

Perlu diberikan izin untuk istirahat / tambahan istirahat karena sakit lamanya
hari, mulai tanggal

Jombang,
Dokter tersebut diatas,
 dr. FERY DEWANTO

ENI S 24 TH
SEHAT SELALU
KESAMBEN

1 ( satu ) 1 OKTOBER 2015

 dr. FERY DEWANTO

ENI S 24 TH

SEHAT SELALU

KESAMBEN

1 OKTOBER 2015

30 OKTOBER 2015

dr. FERY DEWANTO

NIP. 197608242014121001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS KESAMBEN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter dr. FERY DEWANTO

dokter pada PUSKESMAS KESAMBEN
menerangkan bahwa seseorang :

Nama : ARWIN HAMZAH KURNIAWAN L/P Umur 24 Tahun

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : Ds. Kedungbetik, Kec. Kesamben, Kab. Jombang

Perlu diberikan izin untuk istirahat / tambahan istirahat karena sakit lamanya
2 (dua) hari, mulai tanggal 21 Agustus 2107 s/d 22 Agustus 2017

Jombang, 21 Agustus 2017

Dokter tersebut diatas,

dr. FERY DEWANTO

NIP. 197608242014121001
 dr. FERY DEWANTO

ENI S 24 TH

SEHAT SELALU

KESAMBEN

1 OKTOBER 2015

30 OKTOBER 2015

dr. FERY DEWANTO

NIP. 197608242014121001