PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT CERIA KANDANGAN

1. POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

1 SKP 2 EP. 4 1. Kolaborasi dukungan 1. Sosialisasi 75% formulir konsultasi 3 bulan I, Pokja SKP dan Kepala
(Komunikasi Efektif) komite medik dan kembali pasien lengkap terisi di evaluasi Ruangan Unit Rawat
komite keperawatan mengenai dalam status dalam tahap bertahap per Inap dan Rawat Jalan.
mengenai kelengkapan komunikasi I, sehingga pada akhir 6 bulan.
dokumen RM. efektif evaluasi kelengkapan
2. Mengisi kelengkapan berhubungan menjadi 100%.
formulir RM segera dengan SKP 2.
setelah jam kunjungan 2. Menyebarkan
dokter dan sebelum SPO mengenai
RM dikembalikan ke komunikasi
kantor rekam medis. efektif.
3. Evaluasi status
pasien untuk
menilai
kelengkapannya.
2 SKP 3 EP. 2 Implementasi kebijakan 1. Penyusunan Tidak adanya obat High 6 bulan Pokja SKP
( Implementasi Kebijakan dan prosedur obat High tempat obat Alert yang disimpan Unit Perawatan
dan Prosedur Obat High Alert di Unit Perawatan sesuai dengan secara sembarangan di Apotek
Alert) dan kerjasama dengan abjad unit perawatan kecuali di
pihak apotek. 2. Pembuatan dalam wadah tertutup
tangga untuk dan terkendali
pengambilan obat distribusinya.
di tempat yang
agak tinggi
3. Tersedianya
tempat obat High
Alert di ruangan
yang sesuai
tertutup dan
 terkunci
4. Pemberian label
khusus pada obat
HA.
5. Evaluasi berkala
terhadap
kesesuaiakan
dengan kebijakan
dan prosedur.
3 SKP 4 EP 3 Pengisian lengap SSC oleh 1. Sosialisasi Sebanyak > 75% 6 bulan Pokja SKP
(Penerapan Surgical Safety petugas OK, operator dan pengisian SSC formulir SSC terisi Kepala Ruang Bedah
Checklist) anestesi. kepada tim dengan benar oleh tim
kamar bedah bedah, baik operator, tim
2. Evaluasi berkala perawat kamar bedah
terhadap maupun anestesi
kepatuhan
pengisian SSC.
4 SKP VI. EP 1-4 1. Proposal 1. Pembuatan 1. Sebanyak >50% 2 tahun Pokja SKP
(Pencegahan dan Tatalaksana pembuatan handrail handrail dan atau kamar terpasang Bagian Sarana
Risiko Jatuh) dan atau bel pasien. bel pasien yang handrail pada Prasarana
2. Implementasi diletakkan di periode satu Kepala Unit Perawatan
kebijakan tempat berisiko tahun pertama,
mengenai pasien tinggi jatuh (mis: akan lengkap
risiko jatuh dan kamar mandi) pada tahun
tatalaksananya. 2. Implementasi kedua.
pengisian 2. Formulir terisi
formulir risiko dengan lengkap,
jatuh. tindak lanjut
3. Evaluasi berkala pasien sesuai
kelengkapan dengan skoring
formulir dan yang dinilai.
tindak lanjut
pasien yang
berisiko jatuh.
2. POKJA HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG

No. WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

1 HPK 1 EP 4
(Hak dan Kewajiban Pasien)
2 HPK 1.4 EP 1-4
(Perlindungan Kekerasan
Fisik)
3 HPK 2.1 EP. 1-4
(Komunikasi mengenai
kondisi pasien disesuaikan
dengan bahasa yang dipahami
dalam bagian dari proses
Penyebaran Pamflet dan 1. Informasi melalui Semua area di rumah 1 bulan Pokja HPK
sosialisasikan Hak dan media pamphlet sakit memiliki sarana Kepala Unit Pelayanan
Kewajiban Pasien di setiap ruangan informasi mengenai Front Liner
pada unit penjelasan hak dan
perawatan kewajiban pasien.
2. Informasi melalui
poster dan banner
mengenai HKP di
setiap station unit
perawatan di RS
Ceria.
1. Menyiapkan daftar 1. Membuat tulisan 1. Area risiko tinggi 3 bulan Pokja HPK
area risiko tinggi mengenai area diawasi oleh Kepala Unit Perawatan
terjadinya risiko tinggi CCTV 24 jam. Security
kekerasan fisik. pasien 2. Tidak adanya
2. Memperketat 2. Membuat tulisan kejadian
aturan jam dilarang kekerasan fisik di
berkunjung. mengabadikan rumah sakit.
3. Monitoring area dengan kamera.
berisiko tinggi. 3. Membuat buku
tamu, kartu
penunggu, kartu
pengunjung.
4. Menambah
beberapa CCTV
pada area risiko
tinggi yang
belum terawasi
dengan CCTV.
Pasien dan keluarganya 1. Pelatihan kepada Semua staf pemberi 6 bulan Pokja HPK
memahami bagaimana dan staf mengenai pelayanan dapat Kepala Unit Perawatan
kapan mereka akan komunikasi mengedukasi dengan
dijelaskan mengenai edukasi yang baik kepada pasien dan
proses pelayanan, baik itu baik kepada keluarganya mengenai
 pelayanan) mengenai proses diagnosis, pasien/ keluarga rencana pengobatan dan
pengobatan dan rencana sehingga mereka keterlibatan pasien/
tindakan yang akan memahami. keluarga dalam
dilakukan dengan 2. Menjelaskan pembuatan keputusan.
melibatkan pasien/ secara singkat
keluarga sebagai pemberi dan edukatif
keputusan. mengenai
rencana asuhan
keperawatan
kepada pasien/
keluarga.
3. Sosialisasi
mengenai siapa
saja yang berhak
memutuskan
segala sesuatu
mengenai pasien
baik itu dari segi
diagnosis dan
pengobatan.
4 HPK 2.4 EP. 2 Melakukan asesmen nyeri 1. Pengisian 1. Semua pasien 3 bulan Pokja HPK
(Assesment dan Manajemen secara menyeluruh kepada assesmen di tiap memiliki riwayat Komite Medik
Nyeri) pasien dimulai dari unit perawatan asesmen nyeri Komite Keperawatan
pertama masuk IGD dan (UGD, Ranap, dan manajemen
melakukan manajemen VK) secara nyeri selama
nyeri secara tepat dan kontinu. pasien dirawat di
terukur kepada pasien. 2. Melakukan rumah sakit.
manajemen nyeri 2. Bukti manajemen
yang tergambar terekam dalam
dari askep yang rekam medic dan
ada di rekam dievaluasi.
medis pasien.
3. Monitoring
dengan skala
nyeri yang sudah
ditetapkan.
5 HPK 3 EP. 3-5 1. Membentuk tim 1. Evaluasi tim Tidak ada complain yang 6 bulan HPK
(Manajemen keluhan, konflik complain rumah complain tidak tertangani dalam Tim Komplain
dan complain sakit 2. Bukti periode per 6 bulan
pasien/keluarga) 2. Memperbaiki penyelesaian pelayanan.
 kebiijakan dan complain dan
panduan SPO bukti analisis.
mengenai
manajemen
complain di rumah
sakit.
6 HPK 4 EP 1-2 Memberikan pemahaman 1. Sosialisasikan Seluruh staf rumah sakit 3 bulan Pokja HPK
(Staf dididik mengidentifikasi kepada staf mengenai jenis mengenai jenis- mengetahui mengenai Kepala Unit Perawatan
nilai dan kepercayaan pasien) nilai dan kepercayaan jenis nilai dan nilai dan kepercayaan
pasien maupun kepercayaan dan menghormatinya.
keluarganya untuk pasien yang
dihormati. berhubungan/
tidak dengan
pelayanan.
2. Menghormati
kepercayaan dan
nilai yang dianut
pasien/keluarga
oleh seluruh staf
rumah sakit
selama tidak
mengganggu
pelayanan.
3. Evaluasi laporan
7 HPK 6. EP. 2 1. Menunjuk satu staf 1. Sosialisasi 1. Minimal 1 orang 3 bulan Pokja HPK
(Informed Consent) per unit perawatan mengenai per unit yang Komite Medik
untuk menjadi kelengkapan IC menjadi Komite Keperawatan
supervise dalam kepada dokter supervisor.
melakukan maupun kepada 2. Seluruh staf
informed consent tenaga dapat menjadi
kepada pasien. paramedis. orang yang
2. Menjelaskan pokok 2. Pelatihan menginfomasikan
penting dalam IC mengenai pokok IC kepada pasien/
pada setiap isian IC yang keluarga.
kegiatan IC. harus diterangkan
3. Memberikan kepada keluarga
pelatihan/ pasien/pasien
sosialisasi oleh staf yang
mengenai apa saja berwenang
yang harus di IC (medis,
 kepada staff rumah paramedic)
sakit dan 3. Pengadaan Data
bagaimana jenis tindakan
memberikan atau pelayanan
informasi yang apa saja yang
benar dan tidak memerlukan IC,
menyakiti pasien/ daftar DPJP, dan
keluarga. daftar RKK dari
4. Menyiapkan semua dokter
prosedur sebagai yang berpraktek
bahan informasi di di rumah sakit.
setiap unit
pelayanan.
3. POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG

No. WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

1 KPS 2 EP. 5 Mengimplementasikan 1. Membentuk Sebanyak 100% Disesuaikan Pokja KPS

(Pengembangan dan kebijakan rumah sakit panitia karyawan baru dengan Tim Penerimaan
implementasi proses mengenai sistem recruitment yang memahami mengenai penerimaan Karyawan
recruitment, evaluasi, dan recruitment karyawan, sifatnya tetap. visi dan misi rumah staf.
penetapan staf) evaluasi karyawan dan 2. Informasikan sakit, struktur organisasi
penetapan staff rumah kepada panitia dan melaksanakan tugas
sakit) mengenai sesuai uraian tugas dan
prosedur/kebijak standar mutu
an mengenai keselamatan pasien.
recruitment.
3. Menjelaskan
mengenai
prosedur rumah
sakit kepada staf
baru (orientasi).
4. Pengarsipan
dokumen yang
tersusun dan
terorganisir.
2 KPS 3 EP. 4,5 Penilaian/ evaluasi seluruh Evaluasi kerja secara Evaluasi dilakukan per 3 Dilakukan / Pokja KPS
{Kesesuaian staf klinis staff ( kesehatan maupun tertutup dengan formulir bulan, seluruh karyawan 3bulan
(pengetahuan dan non kesehatan) yang yang dibuat oleh terevaluasi sebanyak 4 x selama 1
keterampilan) dengan terprogram dan dapat manajemen dan tim dalam 1 tahun. tahun.
kebutuhan pasien}. terukur dengan baik. kendali mutu klinis
rumah sakit.
3 KPS 5 EP. 1-7 1. Meminta dukungan 1. Meminta 1. File karyawan 6 bulan Pokja KPS
(Informasi kepegawaian komite rs mengenai kelengkapan berisi syarat
melalui file kepegawaian) kelengkapan berkas berkas karyawan lengkap.
kepegawaian 2. Menfollow up 2. Dalam 6 bulan
anggotanya. universitas/ semua ijazah
2. Meminta kepada sekolah sebagai karyawan sudah
karyawan yang proses verifikasi terverifikasi 80%.
belum melengkapi
dokumen file
kepegawaian.
 3. Verifikasi ijazah
kepada perguruan
tinggi/ sekolah
yang mengeluarkan
ijazah karyawan
yang bekerja di RS
Ceria.
4 KPS 6. EP 1-5 1. Membuat susunan 1. Pengecekan Setiap karyawan akan 3 tahun Pokja KPS
(penetapan susunan perencanaan ulang Rincian dilakukan proses Komite
kepegawaian /pola karyawan sesuai Kewenangan rekredensial per tiga
kepegawaian rumah sakit) dengan kebutuhan Klinis (RKK)/ 2 tahun, dengan target
rumah sakit dalam tahun 80%.
pelayanan. 2. Sosialisasi
2. Kolaborasi dengan kepada karyawan
komite rumah sakit (medic)
dalam proses mengenai proses
perencaan. kredensial/
3. Perencanaan rekredensial
meliputi kesesuaian 3. Kolaborasi
jumlah dan kepada komite
penugasan ulang medic mengenai
karyawan medis. keputusan
4. Mengatur transfer/ rekredensial
alih tanggung rumah sakit.
jawab yang di 4. Dokumentasi
monitoring terus arsip secara
menerus. organisir dan
baik.
5 KPS 8. EP. 1-3 1. Melakukan 1. Koordinasi Setiap staf di rumah sakit 1 tahun Pokja KPS
(Pendidikan dan Pelatihan pendidikan dan dengan pihak mendapatkan pendidikan Pokja PPI
Staf) pelatihan semua terkait (internal dan pelatihan sebanyak
staff rumah sakit maupun 20 jam/ Tahun.
baik itu eksternal)
berhubungan mengenai
dengan medis program diklat
pelayanan maupun karyawan.
mengenai 2. Membuat
keselamatan kalender diklat
pasien. dan keterangan
keterangan
 penjadwalan
karyawan yang
akan dilakukan
diklat.
3. Koordinasi
dengan pihak
manajemen
4. Koordinasi
dengan lembaga
pelatihan terkait
rencana pelatihan
(BLS, APAR,
Code Blue &
Red, Komunikasi
Efektif)
6 KPS 8.4 1. Koordinasi dengan 1. Dilakukan MCU 1. Seluruh staff 1 tahun Pokja KPS
(K3 RS) pihak terkait kepada seluruh memiliki data Wadir YanMed
mengenai karyawan yang hasil MCU
penyempurnaah tim berisiko. 2. Seluruh staf
K3RS dari segi 2. Melakukan mendapatkan
kualitas dan vaksinasi sesuai vaksinasi.
sumber daya kebutuhan dan
2. Melakukan risiko pemaparan
pelayanan terhadap infeksi.
kesehatan staff di 3. Kolaborasi
RS (MCU dan dengan tim PPI
Vaksinasi) dan mengenai
penanganan penanganan staff
terhadap karyawan yang terpapar
yang terpapar infeksi.
infeksi.
4. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG

No. WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

1 PPI 1. EP.2 1. Membuat 1. Pengiriman 1. Minimal 9 orang 2 tahun Manajemen (Wadir

(kualifikasi individu PPI) perencanaan pelatihan komite di komite PPI Yanmed)
pengiriman sesuai jadwal dalam 1 tahun Komite PPI
pelatihan bagi staf pelatihan yang telah
komite PPI dikeluarkan oleh mendapatkan
2. Mengadakan lembaga resmi pelatihan
pelatihan in-house yang mengenai PPI
training di RS berhubungan dasar.
Ceria dengan PPI. 2. IPCD sudah
2. Mengundang tim mendapatkan
eksternal dalam pelatihan
perencanaan in- IPCD/IPCO
house training. 3. IPCN sudah
mendapatkan
pelatihan PPI
dasar dan
pelatihan IPCN.
2 PPI 2. EP. 2 1. Sosialisasi dengan 1. Sosialisasi 1. Seluruh staf 1 tahun Komite PPI
(Koordinasi kegiatan PPI dokter, perawat, lanjutan PPI mengetahui dengan
kepada pihak terkait) dan tenaga dilakukan setiap program PPI evaluasi per
kesehatan lainnya bulan dengan yang dilakukan di 3 bulan.
mengenai kegiatan mengundang RS.
PPI. seluruh staf.
2. Kolaborasi dengan 2. Melaporkan hasil
komite medic dan sosialisasi,
keperawatan. capaian, dan
3. Evaluasi hasil tindak lanjut
sosialisasi secara kepada
teukur. manajemen.
3. Melaporkan hasil
sosialisasi,
capaian dan
tindak lanjut
kepada staf
 melalui media
majalah dinding
PPI.
3 PPI 5 EP. 1-3, EP. 6 1. Membuat program 1. Rapat komite 1. Notulensi rapat Setiap bulan Manajemen
(Program komprehensif untuk kerja secara secara kontinu PPI perbulan. Selama 1 Komite Medik
menurunkan risiko infeksi sistematis untuk antara PPI 2. Jika adanya tahun. Komite Keperawatan
RS) menurunkan risiko dengan komite kejadian infeksi Komite PPI
infeksi pada pasien, lain dalam yang tidak
keluarga, dan staf rangka program diinginkan/menin
RS. PPI. gkat, akan
2. Meningkatkan 2. Melakukan rapat dilakukan rapat
program kerja komite PPI tindak lanjut < 1
survailans dalam mengenai hasil minggu.
menurunkan risiko penurunan angka 3. Laporan kepada
infeksi. infeksi dan direktur per 3
3. Menyusun hasil pelaporan bulan mengenai
surveilan secara surveilan. hasil pengukuran
sistematik, 3. Mendokumentasi surveilan, untuk
membuat analis kan hasil mendapatkan
dan rencana tindak surveilan dan rencana tindak
lanjut. melaporkan ke lanjut.
manajemen per 3
bulan.
4 PPI 6. EP. 1-4 Membuat focus program 1. Membuat ulang Angka kejadian infeksi < 1 tahun Komite PPI.
(Fokus program PPI) sesuai dengan area masing- focus program 10% dari semua program evaluasi per
masing yang dibantu oleh sesuai dengan yang dijalankan oleh 3 bulan.
surveilan rumah sakit, program kerja surveilan, melakukan
mengevaluasi dan PPI rapat sesegera mungkin
menganalisisnya. 2. Mengumpulkan jika kejadian infeksi
data program melebihi standar yang
kerja PPI, sudah ditetapkan. Untuk
membuat analisis kemudian membuat
dan rencana rencana tindak lanjut
tindak lanjut. terkait kejadian tersebut
3. Melaporkan hasil dengan notulensi rapat 3
dari program PPI bulanan dan hasil sidak
dan surveilan jika ada.
kepada
manajemen.
5 PPI 7 EP 1,3 1. Evaluasi IPCN dan 1. Pengangkatan Kinerja CSSD, Kinerja 1 tahun Manajemen
(Manajemen sterilisasi dan kepala CSSD staff khusus Laundry dan Komite PPI
linen rumah sakit) mengenai kondisi CSSD. kelengkapan penunjang
sterilisasi di rumah 2. Evaluasi kinerja sesuai standar rumah
sakit. CSSD. sakit ditetapkan dan
2. Merencanakan 3. Pengangkatan direalisasikan dalam
kembali sumber staff khusus jangka waktu 1 tahun.
daya manusia laundry.
untuk menjalankan 4. Evaluasi kinerja
program laundry laundry.
sesuai dengan 5. Memenuhi sarana
standar rumah yang memenuhi
sakit. standar baku
CSSD dan
laundry rumah
sakit.
6. Dokumentasi
hasil surveilan
infeksi di kedua
area ini.
6 PPI 8. EP. 6 1. Merancang kembali 1. Membuat 1. Pembangunan 1 tahun Manajemen
(Pendidikan staf mengenai bangunan isolasi anggaran isolasi ruang isolasi Komite Keperawatan
pengelolaan pasien infeksius) sesuai dengan rumah sakit terstandar bisa Kepala Unit Perawatan
standar, sesuai standar. tercapai dalam 1
kemampuan rs dan 2. Melakukan tahun.
sebaran pasien sosialisasi kepada 2. Karyawan
yang memerlukan staff mengenai mengetahui tata
penanganan di pengelolaan cara perlakuan
bangsal isolasi. pasien infeksius pasien dengan
2. Memberikan yang ada di infeksi > 75%.
pendidikan dan ruangan isolasi
pelatihan sebagai
media informasi
kepada seluruh staf
rumah sakit
mengenai pasien
dengan kondisi
infeksius.
7 PPI 10. EP. 1-2 Melakukan integrasi dan Koordinasi dengan Adanya notulensi rapat 1 tahun Manajemen
(Integrasi Program PPI kerjasama untuk setiap Komite PPI dan PMKP. PMKP dan kolaborasi Komite PPI dan PMKP
dengan PMKP) kegiatan PPI dengan dengan PPI.
PMKP.
8 PPI 10.3 EP. 1-2 1. Mengecek 1. Melakukan 1. Data surveilan Per 3 bulan Komite PPI
(Informasi mengenai kelengkapan surveilan yang didapat dari data dalam 1
modifikasi penurunan infeksi dokumentasi hasil kontinu dan real rumah sakit. tahun.
di rumah sakit). surveilan infeksi di berkesinambung 2. Notulensi berupa
RS Ceria sebagai data rencana
2. Mendata dasar. penurunan risiko
berdasarkan risiko 2. Menyusun infeksi.
infeksi dan rencana
kecenderungan data penurunan level
dari yang tertinggi infeksi pada rapat
sampai yang komite PPI per 3
terendah. bulan.
3. Mengaji proses 3. Pengarsipan data
penurunan infeksi secara
tersebut (cara terorganisir.
menurunkan risiko,
tindak lanjut dan
monitoring)
9 PPI 10.4 1. Melakukan 1. Mengumpulkan 1. Dalam 1 tahun 1 tahun Manajemen
PPI 10.5 komparasi angka data dari RS lain ada 2 kali Komite PPI
PPI 10.6 infeksi dengan RS mengenai angka perbandingan dan
Informasi PPI Ceria infeksi sebagai komparasi
2. Penginformasian bahan komparasi dengan RS lain.
hasil data infeksi dalam angka 2. Hasil surveilans
rumah sakit kepada infeksi dan RS di laporkan 3
seluruh staf rumah praktek medic. bulan kepada
sakit dan 2. Majalah dinding seluruh staff
manajemen. PPI. melalui majalah
3. Membuat laporan 3. Pelaporan angka dinding PPI di
hasil surveilan per infeksi di RS RS Ceria.
3 bulan secara rutin Ceria ke 3. Melakukan
dan DINKES setiap 3 pengiriman
terdokumentasi. bulan oleh laporan ke
Direktur. DINKES per
4. Masukan dari tahun mengenai
dinkes mengenai angka infeksi di
 hasil laporan dari RS Ceria dan
DINKES angka komparasi
5. Dokumentasi dengan RS lain.
yang disiapkan
dari RS Ceria.
10 PPI 11. EP. 5 Edukasi staf secara 1. Informasi di Semua staf karyawan, Per 6 bulan Komite PPI
(Edukasi kecenderungan periodik mengenai infeksi majalah dinding pasien dan keluarga selama 1
risiko infeksi) di RS Ceria. PPI di RS Ceria. dilibatkan dalam metode tahun.
2. Tindak lanjut pencegahan risiko
apabila masih infeksi.
ada angka yang
dianggap masih
tinggi dan
berpengaruh.