Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN


Alamat: Jln. Teminabuan Ayamaru, Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98474, e-mail: rsudscholookeyen@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN IJIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.

NIP :.

Unit Kerja :

Dengan ini memohon kepada Direktur RSUD kiranya saya dapat diberikan ijin dengan alasan :

Demikian surat ijin saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Teminabuan, .................

Ketua Komite Medik Hormat saya,

dr NATSIR MUIN,Sp.PD (..)


NIP. 19790103 200502 1 008

Mengetahui

KABID YANMED
RSUD SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN SORONG SELATAN

Dr NELCE KAMBUAYA, Sp.Rad, MSc


NIP. 19691109 200101 2 001

Anda mungkin juga menyukai