FORMULIR PENDAFTARAN OSPEK UNY 2017 (FE)

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin : L/P 3x4

(ditempel)
Alamat Rumah Asal : .............................

RT/RW....................Kode Pos.................

Alamat di Yogyakarta :

No Telp / HP :

Golongan Darah :

Agama :

Anak ke : ....................dari..............bersaudara

Cita-cita :

Alamat Email :

Facebook/Twitter :

Hobi :

Motto Hidup :

Tokoh Idola :

Fakultas :

Jurusan / Prodi :

NIM :

Jalur Masuk :

Program : Bidikmisi Reguler

Jenjang : D3 S1

Ukuran Almamater :
Penghasilan Orangtua :

Jumlah UKT :

Riwayat Penyakit :

Makanan Pantangan :

Vegetarian Non

Alergi :

Efek yang ditimbulkan :

(jika alergi muncul)

Pengalaman Mistis :

Data Orang tua/Wali

Ayah Ibu Wali

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. Hp
Riwayat Pendidikan

Jenjang Nama Institusi Tempat Tahun Lulus

SD
SMP / MTs
SMA / MA
Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Tempat Periode

1
2
3
4
5
Prestasi yang pernah diraih

No Prestasi Bidang Tingkat Tempat Tahun

1
2
3
4
5
Kemampuan softskill yang dimiliki :

1 Menulis
2 Story Telling
3 Debat/Orasi
4 Menyanyi
5 Olahraga (sebutkan) ..
Beri tanda (V) Pada Kolom

Kapita Selekta / Student Development Program (SDP)

Goal PKM

Alasan :

Pertanyaan :

Apa yang anda ketahui tentang Generasi Pendidik Profetik Indonesia? (Deskripsikan dalam
bentuk tulisan minimal dua paragraf)