Anda di halaman 1dari 2

DATA PASIEN JIWA DI PASUNG DALAM WILAYAH KAB.

MUSI BANYUASIN
BULAN.
TAHUN
KABUPATEN/KOTA :
BULAN PELAPORAN :
PUSKESMAS :
NO PUSKESMAS Nama Pasien Umur L P Diagnosa Nama Orang Tua/Penanggung Jwb Yg Sdh Di Alamat
Tangani/Sehat

MENGETAHUI Sekayu,
KEPALA PUSKESMAS Pengelola Program Jiwa
Puskesmas

SHOLIHIN,SKM.MM MIRA HARTATI


NIP. 198203242014082002
NIP.197702141997031004

Anda mungkin juga menyukai