MUSI BANYUASIN
BULAN.
TAHUN
KABUPATEN/KOTA :
BULAN PELAPORAN :
PUSKESMAS :
NO PUSKESMAS Nama Pasien Umur L P Diagnosa Nama Orang Tua/Penanggung Jwb Yg Sdh Di Alamat
Tangani/Sehat
MENGETAHUI Sekayu,
KEPALA PUSKESMAS Pengelola Program Jiwa
Puskesmas