Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Alamat : Jalan Jenderal .A.Yani Km 76,5 Kec. Simpang Empat
Kab. Banjar - Kalimantan Selatan 70673

Nomor : 08/ PKM-SE 2 / UGD / VIII / 2017 Sungkai, 18 Agustus 2017


Lampiran : 1 ( satu ) lembar
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Pasien

Saksi 1, VISUM ET REPERTUM Saksi 2,

Pro Justitia
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Suslanto,A.md Novie JF, A.md
( Perawat PNS ) ( Perawat PTT )
Nama : dr. Fransisco Wahyu Santoso----------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Puskesmas Simpang Empat 2 Kecamatan Simpang Mengetahui, Empat Kabupaten Banjar, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari atas nama Kepala Kepolisian Resort Banjar:------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Puskesmas Simpang Empat 2

Nama Polisi : Andhika Aris Prasetya,S.IK------------------------------------------------------------------------------------------


NRP : 86031922---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
dr. Fransisco Wahyu Santoso
No.surat : B / 87 / VIII / 2017 / Banjar-----------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini telah melakukan pemeriksaaan pada pasien tersebut sbb :

Nama Pasien : ELI MULYONO------------------------------------------------------------------------------------------------------


Jenis Kelamin : Laki-Laki---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TTL/ Umur : Talang Baru, 14.04.1990 / 27 tahun---------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama :
Islam---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Tanjung Rema Darat RT 004 RW 001 Desa Tanjung Rema Darat Kabupaten Banjar---------------

Dengan Hasil Pemeriksaan :

Pemeriksaan Luar :
1. Dilakukan pemeriksaan pada tanggal Delapan belas bulan Agustus tahun Dua ribu Tujuh belas pukul enam belas
sepuluh Waktu Indonesia Bagian Tengah------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban datang diantar oleh warga dalam keadaan sudah meninggal-----------------------------------------------------------
3. Korban datang dengan memakai jas hujan berwarna biru dan rompi berwarna hitam---------------------------------------
4. Korban datang dengan memakai jaket berwarna hitam--------------------------------------------------------------------------
5. Korban datang dengan memakai kaos berkerah berwarna merah dan celana panjang berbahan jeans berwarna hitam-
6. Korban datang dengan memakai kaos dalam berwarna abu abu dan celana dalam berwarna krem------------------------
7. Korban datang dengan memakai sarung tangan berwarna hitam dan jam tangan berwarna hitam-------------------------
8. Korban datang dengan memakai kaos kaki berwarna hitam dan sepatu jenis fantovel berwarna hitam-------------------
9. Korban datang dengan memakai tas yang berisi rokok koma parfum koma telepon genggam koma dompet berisi
uang dan identitas diri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Terdapat perdarahan aktif yang keluar dari lubang telinga kanan dan lubang hidung---------------------------------------
11. Terdapat luka memar pada bahu kanan dengan diameter sepuluh senti meter------------------------------------------------
12. Terdapat luka memar pada pipi kiri dengan diameter sepuluh senti meter----------------------------------------------------
13. Terdapat luka memar pada dada bagian tengah dengan diameter sepuluh senti meter---------------------------------------
14. Terdapat luka memar pada perut kiri dengan diameter sepuluh senti meter---------------------------------------------------
15. Terdapat luka memar pada perut kanan dengan diameter lima belas senti meter---------------------------------------------
16. Terdapat luka memar pada punggung kanan dengan diameter tiga puluh senti meter---------------------------------------
17. Terdapat luka memar pada lengan atas kanan dengan diameter dua senti meter---------------------------------------------
18. Terdapat luka memar pada lengan atas kiri dengan diameter lima senti meter-----------------------------------------------
19. Terdapat luka lecet pada siku kiri dengan diameter lima senti meter-----------------------------------------------------------
20. Terdapat luka memar pada lengan bawah kanan dengan diameter empat senti meter---------------------------------------
21. Terdapat luka memar pada paha atas kiri dengan diameter tiga puluh senti meter-------------------------------------------
22. Terdapat luka memar pada paha atas kanan dengan diameter lima belas senti meter----------------------------------------
Pemeriksaan Dalam :
Tidak dilakukan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia Dua puluh Tujuh tahun datang dalam keadaan sudah meninggal. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan perdarahan aktif yang keluar dari lubang telinga kanan dan lubang hidung koma luka memar pada
bahu kanan dengan diameter sepuluh senti meter koma luka memar pada pipi kiri dengan diameter sepuluh senti meter koma
luka memar pada dada bagian tengah dengan diameter sepuluh senti meter koma luka memar pada perut kiri dengan diameter
sepuluh senti meter koma luka memar pada perut kanan dengan diameter lima belas senti meter koma luka memar pada
punggung kanan dengan diameter tiga puluh senti meter koma luka memar pada lengan atas kanan dengan diameter dua senti
meter koma luka memar pada lengan atas kiri dengan diameter lima senti meter koma luka lecet pada siku kiri dengan
diameter lima senti meter koma luka memar pada lengan bawah kanan dengan diameter empat senti meter koma luka memar
pada paha atas kiri dengan diameter tiga puluh senti meter disebabkan persentuhan dengan benda tumpul yang dapat
menyebabkan cidera kepala berat dan dapat menyebabkan kematian titik----------------------------------------------------------------

DemikianVisum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran
Negara no. 350 tahun 1937 undang-undang no.8 tahun 1981 ------------------------------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai