Anda di halaman 1dari 7

DPP PERSAGI

Lampiran 2
PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI UNTUK
PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. NAMA :
Ijazah terakhir/Lulus
2. :
tahun/Nomor register ijazah
3. Tempat/tanggal lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Nomor Anggota Persagi :

6. Nomor STR terakhir :

7. Tempat Kerja :

8. Jabatan :

9. Alamat Tempat Kerja :

10. Telepon Tempat Kerja :

11. Alamat Surat Menyurat :

Nomor Telepon/Handphone yang


12. :
bisa dihubungi

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan
profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai dengan
tahun 2016
Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka
saya bersedia menerima resiko akibatnya.
IO TENAGA GIZI UNTUK

aian portofolio kegiatan


n 2012 sampai dengan

h benar, dan apabila


turan yang berlaku maka

Klaten, 31 Oktober 2016


Pemohon,

Erna Sulistyowati, S.Gz


PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. NAMA :
2. Unit Kerja :
3. Jabatan :
4. Nomor Anggota Persagi :
5. Nomor STR :
6. Periode Penilaian :

Mengajuakan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :


NILAI BUKTI DOKUMEN
UNSUR KEGIATAN
SKP *) Dilampirkan
Praktisi Asuhan Gizi
a. Pelayan gizi rawat jalan
b. Pelayan gizi rawat inap umum
c. Pelayan gizi rawat inap khusus
Praktisi Gizi Masyarakat
A a. Rencana Program Kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Praktisi Gizi Industri/Jasa Boga/Pariwisata/Haji
Perencanaan, Implementasi/Intervensi dan
a.
monitoring evaluasi
Pengembangan dan Penelitian
a. Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan
B. gizi & kesehatan dan Ilmu Penunjang Gizi
b. Pelatihan Teknis Profesional Gizi
c. Karya Ilmiah dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan/ Penyuluhan
C.
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul / Buku / Pedoman
Pengelola/ Menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
D.
b. Membuat Pedoman Adminintrasi, Prosedur Kerja,
Pengawasan Mutu, dll
Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat
E.
keputusan Ketua DPP PERSAGI
b. Bakti sosial/ Diasater
Jumlah Total SKP Periode Tahun
Klaten,
Pemohon,

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI


PERIODE TAHUN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. NAMA :
2. Unit Kerja :
3. Jabatan :
4. Nomor Anggota Persagi :
5. Nomor STR :
6. Periode Penilaian :

Mengajuakan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :


NILAI SKP PER TAHUN JUMLAH
UNSUR KEGIATAN
SKP
Praktisi Asuhan Gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
Praktisi Gizi Masyarakat
A a. Rencana Program Kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
Praktisi Gizi Industri/Jasa Boga/Pariwisata/Haji
Perencanaan, Implementasi/Intervensi dan
a.
monitoring evaluasi
Pengembangan dan Penelitian

a. Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan


B. gizi & kesehatan dan Ilmu Penunjang Gizi
b. Pelatihan Teknis Profesional Gizi
c. Karya Ilmiah dan Penelitian
Pendidik
a. Pendidikan/ Penyuluhan
C.
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul / Buku / Pedoman
Pengelola/ Menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
D.
b. Membuat Pedoman Adminintrasi, Prosedur
Kerja, Pengawasan Mutu, dll
Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat
E.
keputusan Ketua DPP PERSAGI
b. Bakti sosial/ Diasater
Jumlah SKP Total Periode Tahun
Klaten,
Pemohon,

200/ SKP
300/SKP
100/SKP