KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KOTA BATU

Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016 Batu, Pebruari 2016

Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa Tanah pada Kankemenag Kota Batu

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014

tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara dan guna tertib
administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat kami mohon penetapan status
penggunaan BMN berupa tanah pada Kankemenag Kota Batu.
Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status
dimaksud, sebagai berikut:
1. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
2. Kartu Identitas Barang (KIB);
3. Fotocopy sertifikat;
4. Dokumen Pendukung lainnya berupa Surat Persetujuan Penggunaan Lahan dan
Surat Persetujuan Hibah Tanah dari DPRD Kota Batu.
5. Surat Keterangan Kebenaran Fotocopy Sertipikat
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bermaterai
7. Laporan Kondisi Barang
8. History BMN / Listing BMN yang diajukan PSP

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih..

Kepala,

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016 Batu, Pebruari 2016

Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa Bangunan pada Kankemenag Kota Batu

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014

tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara dan guna tertib
administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat kami mohon penetapan status
penggunaan BMN berupa gedung/bangunan pada Kankemenag Kota Batu.
Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status
dimaksud, sebagai berikut:
1. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
2. Kartu Identitas Barang (KIB);
3. Fotocopy IMB;
4. Dokumen Pendukung lainnya berupa Fotocopy Dokumen Kepemilikan / Dokumen
Perolehan Lainnya.
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bermaterai
6. Laporan Kondisi Barang
7. History BMN / Listing BMN yang diajukan PSP
8. Surat Pernyataan untuk menyimpan dan bertanggungjawab atas bukti kepemilikan
asli
9. Foto

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih..

Kepala,

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT
Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Jamal, M.PdI
NIP : 196303161992031003
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Batu

dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah :

No. Jenis dan Nomor Luas Pemegang Hak No. Surat Lokasi
Sertipikat Tanah Ukur/Gambar
(m2) Situasi
1. Sertipikat Hak 1.100 Departemen Agama Surat ukur No : Jl. Sultan
Pakai No. 00050 Republik Indonesia 00103/Sisir/2009 Agung 7
Berkantor Pusat Di Kota Batu
Jakarta

2. Sertipikat Hak 510 Pemerintah Republik Surat Ukur No : Jl. Kastubi

Pakai No. 00002 Indonesia Cq. 00354/Bumiaji/2015 Bumiaji
Kementerian Agama Kota Batu
Republik Indonesia
berkedudukan di
Jakarta

3. Sertipikat Hak 430 Pemerintah Republik Surat Ukur No : Jl. Agus

Pakai No. 00062 Indonesia Cq. 00441/Sisir/2015 Salim Kota
Kementerian Agama Batu
Republik Indonesia
berkedudukan di
Jakarta

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

Batu, Pebruari 2016

Kepala

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Jamal, M.PdI

NIP : 196303161992031003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kankemenag Kota Batu

Dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :

No Luas Tanah (m2) Lokasi

1 1.110 Jl. Sultan Agung 7 Kota Batu
2 510 Jl. Kastubi Bumiaji Kota Batu
3 430 Jl. KH. Agus Salim Sisir Kota Batu

Adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas
dan fungsi Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

Batu, Pebruari 2016

Kepala

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOCOPY IMB

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Jamal, M.PdI

NIP : 196303161992031003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kankemenag Kota Batu

Dengan ini menerangkan bahwa:

No Nomor IMB Tanggal IMB Luas Bangunan Lokasi

1 180/700/IMB/422.208/2009 9 September 540 Jl. Sultan Agung 7
2009 Kota Batu
2 640/108/429.510.018/2001 10 September 95 Jl. Kastubi Bumiaji
2001 Kota Batu
3 68/DJ/10/Bag/78 3 Oktober 1978 117 Jl. KH. Agus Salim
dan dan Dan Sisir Kota Batu
233/3247/429.120/Tahun 25 September 300
1990 1990

Adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

Batu, Juni 2016

Kepala

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Jamal, M.PdI

NIP : 196303161992031003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kankemenag Kota Batu

Dengan ini menyatakan bahwa BMN berupa Bangunan dengan perincian data :

No Luas Bangunan (m2) Lokasi

1 540 Jl. Sultan Agung 7 Kota Batu
2 95 Jl. Kastubi Bumiaji Kota Batu
3 417 Jl. KH. Agus Salim Sisir Kota Batu

Adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas
dan fungsi Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini untuk kelengkapan pengajuan PSP Barang Milik Negara, dibuat
dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik
Negara.

Batu, Juni 2016

Kepala

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Jamal, M.PdI

NIP : 196303161992031003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kankemenag Kota Batu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa copy salinan IMB dengan nomor
180/700/IMB/422.208/2009 adalah sesuai dengan aslinya dan saya akan menyimpan dan
bertanggung jawab atas dokumen kepemilikan asli atas IMB dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, Oktober 2014

Kepala

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.5/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Jamal, M.PdI

NIP : 196303161992031003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kankemenag Kota Batu

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Fotocopy Dokumen Kepemilikan Kendaraan Bermotor :

No Nomor Tanggal Uraian / Jenis Nomor Mesin Nomor Rangka Nomor

BPKB BPKB Kendaraan Polisi
1 5618739J 13-08- Suzuki ST 150 615A-IA- MHTESL4153J- N 367 KP
2003 Futura 545621 545621
2 H111020121 07-05- Toyota Rush DCB0943 MHFE2CJ2JBK01 N 502 KP
2011 1.5 G/MT 9981
3 4648315J 06-07- Honda NF 125 JB51E11988 MH1JB51117K997 N 2139 KP
2014 SD 6474 63

2. Fotocopy Dokumen Lainnya STNK :

No Nomor Dokumen Lainnya Tanggal Dokumen Lainnya

1 1532927/JT/2013 13-08-2013
2 2348347/JT/2015 07-05-2011
3 0312259/JT/2012 06-07-2012

adalah sesuai dengan aslinya

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

Batu, Pebruari 2016

Kepala

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Jamal, M.PdI

NIP : 196303161992031003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Kankemenag Kota Batu

Dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :

No Jenis BMN Selain Tanah / dan atau Harga Perolehan

Bangunan (Kendaraan)
1 Station Wagon (Suzuki ST 150 Futura) Rp. 79. 750.000,-
2 Kendaraan Dinas Bermotor Rp. 209.795.000,-
Perorangan Lainnya (Toyota Rush 1.5
G/MT)
3 Sepeda Motor (Honda NF 125 SD) Rp. 12.871.000,-

Adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas
dan fungsi Kementerian Agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

Batu, Pebruari 2016

Kepala

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016 Batu, Pebruari 2016

Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa kendaraan pada Kankemenag Kota Batu

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014

tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara dan guna tertib
administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat kami mohon penetapan status
penggunaan BMN berupa tanah pada Kankemenag Kota Batu.
Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status
dimaksud, sebagai berikut:
1. Usulan Permohonan PSP dari Kanwil
2. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
3. Kartu Identitas Barang (KIB);
4. Fotocopy bukti kepemilikan / BPKB;
5. Dokumen Pendukung lainnya berupa STNK.
6. Surat Keterangan Kebenaran Fotocopy Dokumen
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bermaterai
8. Laporan Kondisi Barang
9. History BMN / Listing BMN yang diajukan PSP
10. Foto

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih..

Kepala,

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016 Batu, Juni 2016

Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Klarifikasi Data Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa Tanah pada Kankemenag Kota Batu

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014

tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara dan guna tertib
administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat kami mohon penetapan status
penggunaan BMN berupa tanah pada Kankemenag Kota Batu.
Selanjutnya untuk mencukupi Surat Dari Sekretariat Jenderal Kementerian
Agama Republik Indonesia Nomor 1595/B.III.3/KS.01.1/05/2016 tanggal 19 Mei
2016 tentang Klarifikasi Data dan Kekurangan Berkas Usulan Penetapan Status
Penggunaan (PSP) Barang Milik Negara (BMN) Berupa Tanah Pada Kantor
Kementerian Agama Kota Batu, maka kami lampirkan kelengkapan Klarifikasi Data
yang disyaratkan sebagai berikut:

1. Kartu Identitas Barang (KIB);

2. Fotocopy sertifikat;
3. Laporan Kondisi Barang

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih..

Kepala,

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA BATU
Jl. Sultan Agung No. 7 Telp. (0341) 512123 Fax. (0341) 521988
Batu 65314

Nomor : Kd.15.36/1/KS.01.1/ /2016 Batu, Juni 2016

Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Klarifikasi Data Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa Bangunan pada Kankemenag Kota Batu

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014

tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara dan guna tertib
administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat kami mohon penetapan status
penggunaan BMN berupa tanah pada Kankemenag Kota Batu.
Selanjutnya untuk mencukupi Surat Dari Sekretariat Jenderal Kementerian
Agama Republik Indonesia Nomor 1604/B.III.3/KS.01.1/05/2016 tanggal 19 Mei
2016 tentang Klarifikasi Data dan Kekurangan Berkas Usulan Penetapan Status
Penggunaan (PSP) Barang Milik Negara (BMN) Berupa Bangunan Pada Kantor
Kementerian Agama Kota Batu, maka kami lampirkan kelengkapan Klarifikasi Data
yang disyaratkan sebagai berikut:

1. Kartu Identitas Barang (KIB);

2. Fotocopy IMB;
3. Laporan Kondisi Barang ;
4. Surat Keterangan Kebenaran Fotocopy IMB;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bermaterai.

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih..

Kepala,

Drs. Jamal, M.PdI

NIP. 196303161992031003