DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAMOTAN

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG - 65181

DAFTAR PERALATAN BARANG NON MEDIS RUANG PERSALINAN

RENCANA
JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH
NO MINIMUM TERSEDIA KESENJANGAN TINDAK TINDAK LANJUT
LANJUT
Perlengkapan

1
Lemari Alat 1 1
2
Lemari Obat 1 1
3
Mangkok Iodin 1 2

Sudah
4 membuat surat
mengajukan pengajuan,
Pengukur panjang pengadaan tetapi belum
bayi 1 0 1 barang ada respon

Sudah
5 membuat surat
mengajukan pengajuan,
Pengukur Tinggi pengadaan tetapi belum
Badan (microtoise) 1 0 1 barang ada respon

Sudah
6 membuat surat
mengajukan pengajuan,
pengadaan tetapi belum
Pisau Pencukur 1 0 1 barang ada respon

Sudah
7 membuat surat
mengajukan pengajuan,
pengadaan tetapi belum
Timbangan bayi 11 1 10 barang ada respon
 8
Timbangan Dewasa 1 1
9
Tromol Kasa 1 1
10 Waskom Bengkok
Ukuran 30 cm 1 2
11 Waskom Bengkok
Ukuran 23 cm 1 2
Meubelair

1
Kursi Kerja 3 1
2
Lemari Arsip sesuai keb 1
3
Meja Tulis sesuai keb 1

Pencatatan & Pelaporan

1 Formulir Informed
Consent sesuai keb

Formulir dan Surat

2 Keterangan lain
sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan sesuai keb
3
Formulir Laporan sesuai keb
4
Formulir Partograf sesuai keb

Formulir
5 Persalinan/nifas dan
KB sesuai keb
6
Formulir Rujukan sesuai keb
7 Formulir Surat
Kelahiran sesuai keb
8 Formulir Surat
Kematian sesuai keb

Formulir Surat
9 Keterangan Cuti
Bersalin sesuai keb
EVALUASI

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

Belum ada

Belum ada

Belum ada

Belum ada
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON M
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PER
N NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
UANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINANDAFTAR PERALATAN ME
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG PERSALINAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No. 68 Pamotan Tlp. (0341) 5491117
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG - 65181

DAFTAR PERALATAN NON MEDIS RUANG PASCA PERSALINAN

NO JENIS PERALATAN JUMLAH RENCANA

MINIMUM
JUMLAH TINDAK
TERSEDIA KESENJANGAN LANJUT
Perlengkapan
1 Bantal 1 2
2 Baskom Kecil 1 1

3 Handuk mengajukan
Pembungkus pengadaan
Neonatus 1 0 1 barang

4 Kantong Metode mengajukan

Kanguru sesuai pengadaan
ukuran neonatus 1 0 1 barang

5 mengajukan
pengadaan
Kasur 1 2 1 barang

6 Kotak Penyimpan
Jarum Bekas 1 1
7 Lemari Obat 1 1
8 Lemari Alat 1 1
9
Lemari Kecil Pasien 1 2
10 Perlak 2 2

11 mengajukan
pengadaan
Pispot 1 2 1 barang
12 Pompa Payudara
untuk ASI 1 1
13 Sarung Bantal 2 2
 14 mengajukan
pengadaan
Selimut Bayi 2 1 1 barang

15 mengajukan
pengadaan
Selimut Dewasa 2 1 1 barang
16 Seprei 2 2

17 mengajukan
Set Tumbuh pengadaan
Kembang Anak 1 0 1 barang

Sikat untuk
18 Membersihkan
Peralatan 1 1

19 Tempat Sampah
Tertutup yang
dilengkapi dengan mengajukan
injakan pembuka pengadaan
penutup 2 1 1 barang

20 mengajukan
Toples Kapas / Kasa pengadaan
Steril 2 1 1 barang

21 mengajukan
Tromol Kasa / Kain pengadaan
Steril 2 1 1 barang

22 mengajukan
Waskom Bengkok pengadaan
Kecil 2 1 1 barang

Meubelair

1 Kursi Kerja mengajukan

pengadaan
3 1 2 barang
2 Lemari Arsip 1 1
3 Meja Tulis 1 1

Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku Register
Pelayanan sesuai keb 1
2 Formulir lain sesuai
kebutuhan
sesuai keb 1
3 Rekam Medik
pasien sesuai keb 1
MALANG

OTAN
41) 5491117
co.id

ASCA PERSALINAN

TINDAK LANJUT EVALUASI

sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada

sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan

sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada

sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sesuai Kebutuhan
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada

Sesuai Kebutuhan

Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada

Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada
respon Belum ada
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan

sesuai kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No. 68 Pamotan Tlp. (0341) 5491117
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG - 65181

DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUANG KESEHATAN GII DAN MULUT

NO JENIS PERALATAN JUMLAH

MINIMUM
JUMLAH RENCANA
TERSEDIA KESENJANGAN TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
Perlengkapan

Sudah membuat
1 mengajukan surat pengajuan,
Baki Logam Tempat pengadaan tetapi belum ada
Alat Steril Bertutup 1 0 1 barang respon

2 Korentang, Penjepit
Sponge (Foerster) 1 1
3 Lampu Spiritus Isi
120 cc 1 1
4
Lemari peralatan 1 1
5 Lempeng Kaca
Pengaduk Semen 1 1

Sudah membuat
6 mengajukan surat pengajuan,
pengadaan tetapi belum ada
Needle Destroyer 1 0 1 barang respon

Sudah membuat
7 mengajukan surat pengajuan,
Silinder Korentang pengadaan tetapi belum ada
Steril 1 0 1 barang respon
8
Sterilisator kering 1 1
9 Tempat Alkohol
(Dappen Glas) 1 1
 Sudah membuat
10 mengajukan surat pengajuan,
Toples Kapas Logam
dengan Pegas dan pengadaan tetapi belum ada
Tutup (50 x 70 mm) 1 0 1 barang respon

Sudah membuat
11 mengajukan surat pengajuan,
Toples Pembuangan pengadaan tetapi belum ada
Kapas (50 x 75 mm) 1 0 1 barang respon

Sudah membuat
12 mengajukan surat pengajuan,
Waskom Bengkok pengadaan tetapi belum ada
(Neirbeken) 1 2 1 barang respon

meubelair

1 Kursi Kerja
3 3
2 Lemari Arsip
1 1
3 Meja Tulis
1 1

Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku Register sesuai

Pelayanan kebutuhan
Formulir dan Surat
keterangan lain
2 sesuai kebutuhan
pelayanan yang
diberikan sesuai
kebutuhan
3 Formulir informed sesuai
consent kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai
kebutuhan
5 Kartu Rekam Maedik sesuai
kebutuhan
6 Surat keterangan sesuai
sehat / sakit kebutuhan
MULUT

EVALUASI

Belum ada

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

Belum ada

Belum ada
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
Belum ada

Belum ada

Belum ada

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No. 68 Pamotan Tlp. (0341) 5491117
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG - 65181

DAFTAR PERALATAN NON MEDIS RUANG PEMERIKSAAN UMUM

JUMLAH JUMLAH RENCANA
NO JENIS PERALATAN TINDAK
MINIMUM TERSEDIA
KESENJANGAN LANJUT
Perlengkapan

1 Bantal
2 1 Tidak ada
2 Baskom cuci tangan /
Wastafel 1 1 Tidak ada
3 Kasur
1 1 Tidak ada

4 Lampu spirirtus mengajukan

pengadaan
1 0 1 barang

5 Lemari alat mengajukan

pengadaan
1 0 1 barang

6 Meja Instrumen mengajukan

pengadaan
1 0 1 barang

7 Meteran tinggi badan mengajukan

pengadaan
1 0 1 barang

8 Perlak mengajukan
pengadaan
2 1 1 barang

9 Pispot mengajukan
pengadaan
1 0 1 barang
10 Sarung Bantal
2 2 0
 11 Seprei mengajukan
pengadaan
2 1 1 barang
12 Sikat untuk membersihkan
1 1 Tidak ada

13 Stop Watch mengajukan

pengadaan
1 0 1 barang
14 Tempat sampah tertutup
2 2 Tidak ada
Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku Register Pelayanan sesuai keb 2 sesuai kebutuhan ruang pemeriksaan umum
Formulir dan Surat
2 keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan
yang diberikan
sesuai keb
3 Formulir informed sesuai kebutuhan ruang pemeriksaan umum
consent sesuai keb
4 Formulir rujukan sesuai keb
5 Kertas resep sesuai keb
6 Surat keterangan sehat /
sakit sesuai keb
Meubelair

1 Kursi Kerja
3 2 1

2 Lemari Arsip mengajukan

pengadaan
1 0 1 barang
3 Meja Tulis 1 1 0
LANG

AN
0341) 5491117
.co.id

ERIKSAAN UMUM

TINDAK LANJUT EVALUASI

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sesuai
Kebutuhan
 Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sesuai
Kebutuhan
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
Sesuai
Kebutuhan

ruang pemeriksaan umum

emeriksaan umum

Sesuai
Kebutuhan
Sudah membuat
surat pengajuan,
tetapi belum ada Belum ada
respon barang
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No. 68 Pamotan Tlp. (0341) 5491117
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG - 65181

DAFTAR PERALATAN NON MEDIS KIA, KB DAN IMUNISASI

RENCANA
JUMLAH JUMLAH
NO JENIS PERALATAN KESENJANGAN TINDAK
MINIMUM TERSEDIA
LANJUT
Perlengkapan
1 Ari timer 1
Bantal 1
Baskom Cuci Tangan 1
Celemek Plastik 1
Duk Bolong, Sedang 1
Kasur 1
Kotak Penyimpan Jarum Be 1
Lemari Alat 1
Lemari Obat 1
Meteran (untuk mengukur t 1
Perlak 2
Pispot 1
Pita Pengukur Lila 1
Pompa Payudara untuk ASI 1
Sarung Bantal 1
Selimut 1
Seprei 2
Set Tumbuh Kembang Ana 1
Sikat untuk Membersihkan 1

Tempat Sampah Tertutup

yang dilengkapi dengan
injakan pembuka
penutup
2
Tirai 1
Toples Kapas / Kasa Steril 1
Tromol Kasa / Kain Steril 1
Waskom Bengkok Kecil 1

Pencatatan & Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & KB
Buku KIA sesuai keb
 Buku Kohort Ibu 1
Buku Register Ibu 1
Formulir dan surat
keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan
yang diberikan
sesuai keb
Formulir Informed Consentsesuai keb
Formulir Laporan sesuai keb
Formulir Rujukan sesuai keb
sesuai keb
B. KESEHATAN ANAK sesuai keb
Bagan Dinding MTBS 1
Bagan MTBS 1
Buku register Bayi 1

Formulir Deteksi Dini

Tumbuh Kembang Anak
sesuai keb
Formulir Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan
(KPSP) sesuai keb
Formulir Laporan
Kesehatan Anak Balita
dan Prasekolah sesuai keb
Formulir Laporan
Kesehatan Bayi sesuai keb
Formulir Pencatatan
Balita Sakit umur 2 bulan
sampai 5 tahun sesuai keb
Formulir Pencatatan Bayi
Muda umur kurang dari 2
bulan sesuai keb

Formulir Rekapitulasi
Laporan Kesehatan Anak
Balita dan Prasekolah
sesuai keb

Formulir Rekapitulasi
Laporan Kesehatan Bayi
sesuai keb
Register Kohort Anak
Balita sesuai keb
Register Kohort Bayi 1

C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai
kebutuhan pelayanan
yang diberikan sesuai keb
Formulir laporan sesuai keb
ANG

AN
91117

TINDAK LANJUT EVALUASI

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMOTAN
Jl. Ahmad Yani No. 68 Pamotan Tlp. (0341) 5491117
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG - 65181
TINDAKAN DAN RUANG
GAWAT DARURAT
JUMLAH RENCANA
NO JENIS PERALATAN JUMLAH TINDAK
MINIMUM
TERSEDIA KESENJANGAN LANJUT
Perlengkapan
1 Bak Instrumen Tertutup 1 1

2
1
Bantal 1
3

Celemek plastic 1 3
4
Dorongan tabung oksigen
dengan tali pengaman 1 1
5

Duk bolong, sedang 2 5

6

Jam/timer 1 1
7
Kain balut segitiga ( mitella ) 5 0
8

Kasur 1 7
9
Kotak penyimpan jarum
bekas 2 1
10

Lemari alat 1 1
11

Lemari obat 1 1
12

Mangkok untuk larutan 2 2

13

Meja instrumen/alat 1 1
14 Perlak plastic 2 0
15

Pispot 1 1
16

Sarung bantal 2 3
17 Seprei 2 0
18 Sikat tangan 1 0
19
Sikat untuk membersihkan
peralatan 1 0
20 Stop Watch 1 0
21

Tempat sampah tertutup

yang dilengkapi dengan
injakan pembuka penutup 2 1
22

Toples kapas/Kasa steril 1 1

23
Tromol kasa/Kain steril 25 X
120 mm 1 1
24

Waskom bengkok 4 5
25 Waskom cekung 2 0
26

Waskom cuci 2 1

IV. Meubelair

1 Kursi Kerja
3 6
2 Lemari Arsip 1 0

3 Meja Tulis
1 1
V. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan sesuai

kebutuhan
Formulir dan Surat
2 keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang
diberikan sesuai
kebutuhan

3 Formulir informed consent sesuai

kebutuhan

4 Formulir rujukan sesuai

kebutuhan

5 Kertas resep sesuai

kebutuhan

6 Surat keterangan sehat /

sakit sesuai
kebutuhan
ANG

AN
491117

TINDAK LANJUT EVALUASI

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan

Sesuai
Kebutuhan