Anda di halaman 1dari 9

CONTOH

LAMPIRAN IA
PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah :


No. Jenis dan Luas Pemegang Hak No. Surat Lokasi
Nomor Tanah Ukur/Gambar
Sertipikat (m2) Situasi
1. Sertipikat Hak 17.820 Pemerintah Surat ukur No : Jl. K.H.
Pakai No. Republik Indonesia 06/Talawi/200 Ahmad
00003 Cq. Kementerian 1 Dahlan Kel.
Agama Republik Talawi Kec.
Indonesia Payakumbuh
Utara Kota
Payakumbuh

adalah benar sesuai dengan aslinya.


Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN IIA
PMK 246/PML.06/2014
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :


No. Luas Tanah (m2) Lokasi
1. 17.820 Jl. K.H. Ahmad Dahlan Kel. Talawi Kec.
Payakumbuh Utara Kota Payakumbuh

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN IB
PMK 246/PML.06/2014
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, DOKUMEN PEROLEHAN
BANGUNAN DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BANGUNAN
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa :

1. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan :


No. Nomor Izin Tanggal Izin Luas Lokasi
Mendirikan Mendirikan Bangunan
Bangunan Bangunan (m2)

2. fotokopi dokumen perolehan Bangunan :


No. Nomor Dokumen Tanggal Luas Lokasi
Perolehan Bangunan Dokumen Bangunan
Perolehan (m2)
Bangunan

3. fotokopi Berita Acara Serah Terima Bangunan :


No. Nomor Berita Acara Tanggal Berita Luas Lokasi
Serah Terima Acara Serah Bangunan
Terima (m2)

adalah benar sesuai dengan aslinya.


Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN IIB
PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data :


No. Luas Bangunan (m2) Lokasi
1. 17.820 Jl. K.H. Ahmad Dahlan Kel. Talawi Kec.
Payakumbuh Utara Kota Payakumbuh

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KEPEMILIKAN ATAU DOKUMEN LAIN YANG
SETARA DENGAN BUKTI KEPEMILIKAN BARANG MILIK NEGARA
SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa :

1. fotokopi dokumen kepemilikan Kendaraan Bermotor atau dokumen lain yang


setara dengan bukti kepemilikan :
No. Nomor Tanggal Izin Merk/Tipe/ Nomor Nomor Nomor
Dokumen Dokumen Jenis Mesin Rangka Polisi
Kepemilikan Kepemilikan

2. fotokopi dokumen lainnya misalkan Surat Tanda Nomor Kendaraan atau Berita
Acara Serah Terima terkait perolehan barang untuk Barang Milik Negara selain
tanah dan/atau bangunan yang memiliki bukti kepemilikan :
No. Nomor Dokumen Lainnya Tanggal Dokumen Lainnya

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka


permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN IIC
PMK 246/PML.06/2014
Kendaraan

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah/dan atau bangunan
yang memiliki dokumen kepemilikan dengan perincian data :
No. Jenis BMN selain Tanah/dan atau Nilai Perolehan
Bangunan
1.

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN I D
PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SERAH TERIMA
TERKAIT PEROLEHAN BARANG DAN DOKUMEN LAINNYA
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa fotokopi Berita Acara Serah Terima terkait perolehan
barang dan dokumen lainnya :
No. Nomor Berita Acara Tanggal Berita Acara
Serah Terima Serah Terima
1.

adalah benar sesuai dengan aslinya.


Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
Selain TBK nilai perolehan
>25 juta s.d. 100 juta

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah/dan atau bangunan
yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan di atas Rp
25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) s.d. Rp 100.000.000,00 (seratus juta
rupiah) per unit/satuan dengan perincian data :
No. Jenis Barang Milik Negara selain Nilai Perolehan
Tanah/dan atau Bangunan
1.

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN IID
PMK 246/PML.06/2014
Selain TBK nilai perolehan > 100juta

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah/dan atau bangunan
yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan di atas Rp
100.000.000,00 (seratus juta rupiah) per unit/satuan dengan perincian data :
No. Jenis Barang Milik Negara selain Nilai Perolehan
Tanah/dan atau Bangunan
1.

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)