Anda di halaman 1dari 17

Persyaratan permohonan penetapan status penggunaan BMN

Satker di Lingkungan Kementerian Agama Tahun 2015


disesuaikan dengan ketentuan PMK 246/PMK.06/2014

a. Tanah
1) Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1;
2) Daftar barang yang diusulkan PSP dari Kanwil/PTAN/satker
pusat E-1;
3) Kartu Identitas Barang (KIB);
4) Fotocopy dokumen kepemilikan berupa sertipikat;
5) Fotocopy dokumen kepemilikan lainnya yang setara sertipikat
(untuk tanah yang belum memiiki sertipikat) seperti Akta Jual
Beli (AJB), Girik, Letter C dan Berita Acara Serah Terima Barang
(BAST) terkait perolehan barang dilengkapi dengan Surat
Keterangan dari Lurah/Camat setempat dan surat permohonan
pendaftaran hak atas tanah dari satker kepada Kantor
Pertanahan (jika ada);
6) Surat Keterangan Kebenaran Fotocopy sertipikat (Lampiran I.A
PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan Barang Milik Negara);
7) Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermeterai (Lampiran II.A
PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan Barang Milik Negara);
8) Laporan Kondisi Barang (LKB);
9) Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP.

b. Bangunan
1) Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1;
2) Daftar barang yang diusulkan PSP dari Kanwil/PTAN/satker
pusat E-1;
3) Kartu Identitas Barang (KIB);
4) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB);
5) Fotocopy dokumen perolehan;
6) Fotocopy dokumen perolehan lainnya, seperti Berita Acara Serah
Terima (BAST) perolehan barang;
7) Surat Keterangan Kebenaran Fotocopy IMB, Dokumen Perolehan
Bangunan dan BAST (Lampiran I.B PMK 246/PMK.06/2014
tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik
Negara);
8) Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermeterai (Lampiran II.B
PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan Barang Milik Negara);
9) Laporan Kondisi Barang (LKB);
10) Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP;
11) Foto.
c. Kendaraan
1) Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1;
2) Daftar barang yang diusulkan PSP dari Kanwil/PTAN/satker
pusat E-1;
3) Kartu Identitas Barang/KIB;
4) Fotocopy bukti kepemilikan (BPKB) atau dokumen lain yang
setara dengan bukti kepemilikan.
5) Fotocopy dokumen lainnya, seperti Surat Tanda Nomor
Kendaraan (STNK) dan Berita Acara Serah Terima (BAST) terkait
perolehan barang;
6) Surat Keterangan Kebenaran Fotocopy Dokumen Kepemilikan
atau Dokumen Lain Yang Setara Dengan Bukti Kepemilikan
Barang Milik Negara Selain Tanah dan/atau Bangunan
(Lampiran I.C PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara);
7) Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermeterai (Lampiran II.C
PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan Barang Milik Negara);
8) Laporan Kondisi Barang (LKB);
9) Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP;
10) Foto.
d. Selain Tanah, Bangunan, dan Kendaraan (Selain T/B/K) dengan
nilai perolehan di atas Rp. 25.000.000,- s.d. Rp. 100.000.000,-
1) Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1;
2) Daftar barang yang diusulkan PSP dari Kanwil/PTAN/satker
pusat E-1;
3) Fotocopy Berita Acara Serah Terima (BAST) perolehan barang;
4) Surat Keterangan Kebenaran Berita Acara Serah Terima Terkait
Perolehan Barang dan dokumen Lainnya selain tanah dan/atau
bangunan (Lampiran I.D PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara);
5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermeterai;
6) Laporan Kondisi Barang (LKB);
7) Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP;
8) Foto.

e. Selain Tanah, Bangunan, dan Kendaraan (Selain T/B/K) dengan


nilai perolehan di atas Rp. 100.000.000,-
1) Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1;
2) Daftar barang yang diusulkan PSP dari Kanwil/PTAN/satker
pusat E-1;
3) Fotocopy Berita Acara Serah Terima (BAST) perolehan barang;
4) Surat Keterangan Kebenaran Berita Acara Serah Terima Terkait
Perolehan Barang dan dokumen Lainnya selain tanah dan/atau
bangunan (Lampiran I.D PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara);
5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermeterai (Lampiran II.D
PMK 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan Barang Milik Negara);
6) Laporan Kondisi Barang (LKB);
7) Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP;
8) Foto.
CONTOH
LAMPIRAN IA
PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah :


No. Jenis dan Luas Pemegang Hak No. Surat Lokasi
Nomor Tanah Ukur/Gambar
Sertipikat (m2) Situasi
1. Sertipikat Hak 17.820 Pemerintah Surat ukur No : Jl. K.H.
Pakai No. Republik Indonesia 06/Talawi/200 Ahmad
00003 Cq. Kementerian 1 Dahlan Kel.
Agama Republik Talawi Kec.
Indonesia Payakumbuh
Utara Kota
Payakumbuh

adalah benar sesuai dengan aslinya.


Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)
CONTOH
LAMPIRAN IIA
PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :


No. Luas Tanah (m2) Lokasi
1. 17.820 Jl. K.H. Ahmad Dahlan Kel. Talawi Kec.
Payakumbuh Utara Kota Payakumbuh

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)
CONTOH
LAMPIRAN IB
PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, DOKUMEN
PEROLEHAN BANGUNAN DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BANGUNAN
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa :

1. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan :


No. Nomor Izin Tanggal Izin Luas Lokasi
Mendirikan Mendirikan Bangunan
Bangunan Bangunan (m2)

2. fotokopi dokumen perolehan Bangunan :


No. Nomor Dokumen Tanggal Luas Lokasi
Perolehan Bangunan Dokumen Bangunan
Perolehan (m2)
Bangunan

3. fotokopi Berita Acara Serah Terima Bangunan :


No. Nomor Berita Acara Tanggal Berita Luas Lokasi
Serah Terima Acara Serah Bangunan
Terima (m2)

adalah benar sesuai dengan aslinya.


Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
, .....Februari 2015
(Nama Lengkap)
CONTOH
(NIP pejabat penanda tangan) LAMPIRAN IIB
PMK 246/PML.06/2014
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data :


No. Luas Bangunan (m2) Lokasi
1. 17.820 Jl. K.H. Ahmad Dahlan Kel. Talawi Kec.
Payakumbuh Utara Kota Payakumbuh

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KEPEMILIKAN ATAU DOKUMEN LAIN
YANG SETARA DENGAN BUKTI KEPEMILIKAN BARANG MILIK NEGARA
SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa :

1. fotokopi dokumen kepemilikan Kendaraan Bermotor atau dokumen lain yang setara dengan bukti
kepemilikan :
No. Nomor Tanggal Izin Merk/Tipe/ Nomor Nomor Nomor
Dokumen Dokumen Jenis Mesin Rangka Polisi
Kepemilikan Kepemilikan

2. fotokopi dokumen lainnya misalkan Surat Tanda Nomor Kendaraan atau Berita Acara Serah Terima
terkait perolehan barang untuk Barang Milik Negara selain tanah dan/atau bangunan yang
memiliki bukti kepemilikan :
No. Nomor Dokumen Lainnya Tanggal Dokumen Lainnya

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka


permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

(Nama Lengkap) CONTOH


LAMPIRAN IIC
(NIP pejabat penanda
PMKtangan)
246/PML.06/2014
Kendaraan

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah/dan atau
bangunan yang memiliki dokumen kepemilikan dengan perincian data :
No. Jenis BMN selain Tanah/dan atau Nilai Perolehan
Bangunan
1.

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN I D
PMK 246/PML.06/2014

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SERAH TERIMA
TERKAIT PEROLEHAN BARANG DAN DOKUMEN LAINNYA
Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa fotokopi Berita Acara Serah Terima terkait
perolehan barang dan dokumen lainnya :
No. Nomor Berita Acara Tanggal Berita Acara
Serah Terima Serah Terima
1.

adalah benar sesuai dengan aslinya.


Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
Selain TBK nilai perolehan
>25 juta s.d. 100 juta

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah/dan atau
bangunan yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan di
atas Rp 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) s.d. Rp 100.000.000,00
(seratus juta rupiah) per unit/satuan dengan perincian data :
No. Jenis Barang Milik Negara selain Nilai Perolehan
Tanah/dan atau Bangunan
1.

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH
LAMPIRAN IID
PMK 246/PML.06/2014
Selain TBK nilai perolehan > 100juta

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


Nomor :.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..
NIP/NRP : ..
Jabatan : ..

dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah/dan atau
bangunan yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan di
atas Rp 100.000.000,00 (seratus juta rupiah) per unit/satuan dengan perincian
data :
No. Jenis Barang Milik Negara selain Nilai Perolehan
Tanah/dan atau Bangunan
1.

adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.

, .....Februari 2015

Meterai Rp 6.000,00

(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)

CONTOH :

SURAT USULAN PSP


KOP SURAT SATKER

Nomor : Kd.02/3/KS.01.1/1685/2015 Banda Aceh, 9 Februari 2015


Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa tanah pada Kankemenag Kota Banda Aceh

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Aceh
Banda Aceh

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor


246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik
Negara dan guna tertib administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat
kami mohon penetapan status penggunaan BMN berupa tanah pada Kankemenag
Kota Banda Aceh Provinsi Aceh.

Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status


dimaksud, sebagai berikut:
1. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
2. Kartu Identitas Barang (KIB);
3. Fotocopy sertifikat/dokumen kepemilikan lain (AJB/Girik/Letter C dan Berita
Acara Serah Terima);
4. Dokumen pendukung lainnya (surat keterangan dari Camat/surat permohonan
pendaftaran hak atas tanah kepada Kantor Pertanahan);
5. Surat Keterangan kebenaran fotocopy sertifikat;
6. Surat Pernyataan tanggung jawab bermeterai;
7. Laporan Kondisi Barang;
8. History BMN (listing sejarah transaksi BMN yang diajukan PSP);

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala

Budi Dharmawan CONTOH :


NIP
SURAT USULAN PSP

KOP SURAT SATKER

Nomor : Kd.02/3/KS.01.1/1685/2015 Banda Aceh, 9 Februari 2015


Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa bangunan pada Kankemenag Kota Banda Aceh

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Aceh
Banda Aceh

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor


246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik
Negara dan guna tertib administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat
kami mohon penetapan status penggunaan BMN berupa bangunan gedung pada
Kankemenag Kota Banda Aceh Provinsi Aceh.

Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status


dimaksud, sebagai berikut:
1. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
2. Kartu Identitas Barang (KIB);
3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/dokumen perolehan lainnya;
4. Surat Keterangan kebenaran fotocopy dokumen kepemilikan/dokumen
perolehan lainnya;
5. Surat pernyataan tanggung jawab bermeterai;
6. Laporan Kondisi Barang;
7. History BMN (listing sejarah transaksi BMN yang diajukan PSP);
8. Surat pernyataan untuk menyimpan dan bertanggungjawab atas bukti
kepemilikan asli.
9. Foto

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala

Budi Dharmawan CONTOH :


NIP
SURAT USULAN PSP
KOP SURAT SATKER

Nomor : Kd.02/3/KS.01.1/1685/2015 Banda Aceh, 9 Februari 2015


Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Berupa kendaraan pada Kankemenag Kota Banda Aceh

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Aceh
Banda Aceh

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor


246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik
Negara dan guna tertib administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat
kami mohon penetapan status penggunaan BMN berupa kendaraan pada
Kankemenag Kota Banda Aceh Provinsi Aceh.
Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status
dimaksud, sebagai berikut:
1. Usulan permohonan PSP dari Kanwil;
2. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
3. Kartu Identitas Barang (KIB);
4. Fotocopy bukti kepemilikan (BPKB)/dokumen lain yang setara dengan bukti
kepemilikan;
5. Fotocopy dokumen lainnya seperti Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
dan Berita Acara Serah Terima Barang (BAST);
6. Surat Keterangan kebenaran fotocopy dokumen kepemilikan atau dokumen
lain yang setara dengan dokumen kepemilikan;
7. Surat pernyataan tanggung jawab bermaterai;
8. History BMN (listing sejarah transaksi BMN yang diajukan PSP);
9. Laporan kondisi barang;
10. Foto

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala

Budi Dharmawan
NIP
CONTOH :

SURAT USULAN PSP

(SELAIN TBK)
KOP SURAT SATKER

Nomor : Kd.02/3/KS.01.1/1685/2015 Banda Aceh, 9 Februari 2015


Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Selain Tanah, Bangunan dan Kendaraan (TBK)
pada Kankemenag Kota Banda Aceh

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Aceh
Banda Aceh

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor


246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik
Negara dan guna tertib administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat
kami mohon penetapan status penggunaan BMN Selain
Tanah/Bangunan/Kendaraan (T/B/K) pada Kankemenag Kota Banda Aceh Provinsi
Aceh.
Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status
dimaksud, sebagai berikut:
1. Usulan permohonan PSP dari Kanwil;
2. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
3. Fotocopy Berita Acara Serah Terima (BAST) perolehan barang;
4. History BMN (listing sejarah transaksi BMN yang diajukan PSP);
5. Laporan Kondisi Barang;
6. Surat Keterangan kebenaran Berita Acara Serah Terima terkait perolehan barang
dan dokumen lainnya selain tanah dan/atau bangunan;
7. Surat pernyataan tanggung jawab bermaterai;
8. Foto

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala

Budi Dharmawan CONTOH :


NIP
SURAT USULAN PSP

(SELAIN TBK)

KOP SURAT SATKER


Nomor : Kd.02/3/KS.01.1/1685/2015 Banda Aceh, 9 Februari 2015
Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN
Selain Tanah, Bangunan dan Kendaraan (TBK)
pada Kankemenag Kota Banda Aceh

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Aceh
Banda Aceh

Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor


246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik
Negara dan guna tertib administrasi dalam pengelolaan BMN, dengan hormat
kami mohon penetapan status penggunaan BMN Selain Tanah dan/atau Bangunan
pada Kankemenag Kota Banda Aceh Provinsi Aceh.
Selanjutnya kami sampaikan dokumen pendukung usulan penetapan status
dimaksud, sebagai berikut:
1. Usulan permohonan PSP dari Kanwil;
2. Daftar barang yang diusulkan penetapan status penggunaan;
3. Fotocopy Berita Acara Serah Terima (BAST) perolehan barang;
4. History BMN (listing sejarah transaksi BMN yang diajukan PSP);
5. Laporan Kondisi Barang;
6. Surat Keterangan kebenaran Berita Acara Serah Terima terkait perolehan barang
dan dokumen lainnya selain tanah dan/atau bangunan;
7. Surat pernyataan tanggung jawab bermaterai;
8. Foto

Atas persetujuan Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala

Budi Dharmawan
NIP