Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN BLITAR


Jl. A. Yani No. 103 Telp. 0342-801221 Fax. 0342-801381
BLITAR Kode Pos 66131
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : Kd.15.31/1/Ks.01/ /2015 Blitar, 13 April 2015
Sifat : Segera
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Usul Penetapan Status Penggunaan
Barang Milik Negara selain Tanah,
Bangunan dan Kendaraan (< 25.000.000/unit)
Pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Blitar/ Bimas Islam (299098)

Kepada
Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur
Di Surabaya

Sehubungan dengan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang


Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah dan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor: 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang
Milik Negara, dengan ini kami mengusulkan penetapan status penggunaan Barang
Milik Negara berupa selain tanah, bangunan dan kendaraan pada Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Blitar/ Bimas Islam (299098) sebagaimana daftar
terlampir.

Sebagai dasar penetapan tersebut, bersama ini kami lampirkan berkas-


berkas pendukung yang disyaratkan sebagai berikut:
1. Berita Acara Serah Terima;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
3. Daftar Barang yang diusulkan penetapan statusnya;
4. DBR (Daftar Barang Ruangan) / DBL (Daftar Barang Lainnya);
5. Foto Barang Milik Negara yang dusulkan;

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

Drs. H. Akhmad Mubasyir, MA


NIP. 19580423 198103 1 003