Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah di lakukan pemeriksaan :

TB : cm

BB : kg

Tensi :

Lain-lain :

Dinyatakan dalam keadaan SEHAT, untuk keperluan ..........................

Gunung sugih,....... 2017

(...................................)

Anda mungkin juga menyukai