Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN BANGUNAN

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dewi Herlianti

Jabatan : Pemilik

Nama Usaha/Perusahaan : Dewi Herlianti

Alamat Tempat Usaha : Jl. Pangeran Antasari No.01 Tanah Grogot

Dengan ini menyatakan bahwa tempat usaha kami yang berada di Jl. Pangeran Antasari No.01
Tanah Grogot sesuai dengan IMB No. 503/46/BPNPPT-3-1.3/II/2015 tanggal 24 Februari 2015
merupakan tanah bangunan milik kami sendiri dan bukan berstatus sewa/kontrak.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Tana Paser, 25 Mei 2016


Yang membuat pernyataan,

(Dewi Herlianti)