Dupak Gigi SMT 2 2012

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : JULI 2012
NAMA : ANDIYANI KURNIASIH UNIT ORGANISASI :

NIP : 19760815 200501 2 009 KAB/KOTA :
JABATAN : PERAWAT GIGI PELAKSANA PROPINSI :
GOLONGAN RUANG : II c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGG

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 PELAKSANAAN PELAYANAN
ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT :
A. Persiapan Pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut pada
kelompok anak usia 0-5 tahun (pra
sekolah)
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok anak usia 0-5
tahun (pra sekolah) 1
2 Menyusun materi penyuluhan dan

mulut kelompok usia anak usia 0-5
3 Melakukan Sterilisasi peralatan

kesehatan gigi (Hand-Instrument) 1 1 1 1 1 1 1 1
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan

sekolah)
1 Melaksanakan penyuluhan
tahun (pra sekolah)
1 1 1 1
2 Melakukan pemeriksaan Delayed,
Missing, Filled-Teech (DMF-T) anak
usia 0-5 tahun (pra sekolah)
5 1 15 13 1 10
3 Melakukan demonstrasi sikat gigi
masal/bersama anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)
4 Melakukan pencabutan gigi sulung

goyang derajat 3
5 Melakukan komunikasi terapeutik

berupa nasehat atau instruksi
5 1 15 13 1 10
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan
mulut kelompok anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)
1 1 1 1 1 1
C. Persiapan Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
anak usia 6-14 tahun
mulut kelompok anak usia 6-14
tahun 1
2 Melakukan penjaringan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia
6-14 tahun
3 Menyusun materi penyuluhan
tahun
4 Melakukan pemeliharaan alat

kesehatan gigi yang meliputi :
a. Penyiapan alat/Hand Instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan
gigi (dental unit, dental chair)
1 1 1
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan
1 Melakukan penyuluhan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 1
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T
kelompok anak usia 6-14 tahun
2 1 2 1 1 1
massal/bersama kelompok anak usia
6-14 tahun

dalam bentuk nasehat, saran atau
instruksi
2 1 2 1 1 1
tahun 1 1 1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
E. Persiapan Pelayanan Asuhan
anak usia >15 tahun/masyarakat
1 Menyusun rencana penyuluhan

mulut pada kelompok usia >15
tahun/masyarakat
1
kesehatan gigi dan mulut pada
kelompok usia >15
tahun/masyarakat
1
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan
tahun/masyarakat 1 1 1
1 4 1 2 8 8 2 1 2 1
3 Melakukan scalling supra gingiva
kelompok usia >15
tahun/masyarakat
4 Melakukan penambalan sementara

pada kelompok usia >15
tahun/masyarakat
5 Melakukan penambalan dengan

metoda ART/amalgam/sewarna gigi

tahun/masyarakat
1 4 1 2 8 8 2 1 2 1
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PATARUMAN 2
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005

BULAN : AGUSTUS 2012

NIP : 19760815 200501 2 009 KAB/KOTA :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
MULUT :
sekolah)


mulut kelompok usia anak usia 0-5 1 1 1
tahun (pra sekolah)


sekolah)
tahun (pra sekolah)
1 1
6 10 1 8
(pra sekolah)

goyang derajat 3 1
berupa nasehat atau instruksi 6 10 1 8
(pra sekolah)
1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
tahun
1
6-14 tahun
1
tahun
1
a. Penyiapan alat/Hand Instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1 1 1 1
6-14 tahun
instruksi
1 1 1 1 1 1
tahun
1 1 1 1 1 1

tahun/masyarakat
1
kelompok usia >15
tahun/masyarakat
1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
tahun/masyarakat
1 1 1
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T 4 1 8 1 1 6 10 2
kelompok usia >15
tahun/masyarakat

tahun/masyarakat


tahun/masyarakat
4 1 8 1 1 6 10 2
MENGETAHUI
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
BULAN : SEPTEMBER 2012

NIP : 19760815 200501 2 009 KAB/KOTA :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
MULUT :
sekolah)

tahun (pra sekolah)

tahun (pra sekolah)

kesehatan gigi (Hand-Instrument) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

sekolah)
tahun (pra sekolah)
1 1 1
1 7 10 4
(pra sekolah)

goyang derajat 3
1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 7 10 4
(pra sekolah)
1 1 1 1 1 1
tahun 1
6-14 tahun 1 1 1 1
tahun
1

1 1 1

1 1 1 1
2 22 24 1 23 19 1
6-14 tahun
1 1 1
instruksi
2 22 24 1 23 19
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
tahun 1 1 1 1 1 1 1

tahun/masyarakat
1
kelompok usia >15
tahun/masyarakat
1
5 2 7 2 1 2 1 4
kelompok usia >15
tahun/masyarakat

tahun/masyarakat


tahun/masyarakat
5 2 7 2 1 2 1 4
MENGETAHUI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005

BULAN : OKTOBER 2012

NIP : 19760815 200501 2 009 KAB/KOTA :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT :

sekolah)

mulut pada kelompok anak usia 0-5 1
tahun (pra sekolah)



sekolah)
tahun (pra sekolah)
1
5 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
(pra sekolah)
1 1
goyang derajat 3
1 1
5 1 1
(pra sekolah)
1 1 1
tahun 1
6-14 tahun 1 1 1
tahun
1
a. Penyiapan alat/Hand Instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1
10 12 1 1 15
6-14 tahun
1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
instruksi
10 12 1 1 15
5 Melakukan tugas sebagai asisten
pelayanan medik gigi dan mulut
dasar umum

tahun 1 1 1 1 1

tahun/masyarakat
1
kelompok usia >15
tahun/masyarakat
1
tahun/masyarakat 1
2 2 3 1 1 1 3 1 1
kelompok usia >15
tahun/masyarakat

tahun/masyarakat


tahun/masyarakat
2 2 3 1 1 1 3 1 1
MENGETAHUI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005

BULAN : NOPEMBER 2012

NIP : 19760815 200501 2 009 KAB/KOTA :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

sekolah)

tahun (pra sekolah)


kesehatan gigi (Hand-Instrument) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

sekolah)
tahun (pra sekolah)
1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7 1 4 1
(pra sekolah)

goyang derajat 3

7 1 1 4 1
(pra sekolah)
1 1 1 1 1 1
tahun 1
6-14 tahun 1 1
tahun
1
a. Penyiapan alat/Hand Instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1
2 1 32 34 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
6-14 tahun
1 1 1 1
instruksi
2 1 32 34 1
tahun 1 1 1 1 1

tahun/masyarakat
1
kelompok usia >15
tahun/masyarakat
1
tahun/masyarakat 1
1 2 3 1 1 1 1
kelompok usia >15
tahun/masyarakat

tahun/masyarakat


tahun/masyarakat
1 2 3 1 1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
MENGETAHUI
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005

BULAN : DESEMBER 2012

NIP : 19760815 200501 2 009 KAB/KOTA :

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
MULUT :
sekolah)

tahun (pra sekolah)


kesehatan gigi (Hand-Instrument)
1 1 1 1 1 1 1
sekolah)
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
tahun (pra sekolah)
1 1
1 6
(pra sekolah)

goyang derajat 3
1
1 1 6
(pra sekolah)
1 1 1
tahun
1
6-14 tahun
1 1 1
tahun
1

1 1 1
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 1 1 1
31 17 1 1 12 2
6-14 tahun
1 1 1 1
instruksi
31 17 1 1 12 2
tahun
1 1 1 1 1 1

tahun/masyarakat
1
kelompok usia >15
tahun/masyarakat
1
tahun/masyarakat 1 1
1 1 2 1 1 1 5
kelompok usia >15
tahun/masyarakat

tahun/masyarakat
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

tahun/masyarakat
1 1 2 1 1 1 5
MENGETAHUI
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005
FORMULIR PGI
('1)
PUSKESMAS PATARUMAN 2
BANJAR
JAWA BARAT
N,TANGGAL JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 12
2 47
2 47
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
1 1 5
1 1 4
1 1 1 1 12
1 1 1 1 12
1 1 1 1 10
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 1 34
2 1 1 34
Banjar, 01 Agustus 2012

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
ANDIYANI KURNIASIH
NIP.19760815 200501 2 009
FORMULIR PGI
('1)
BANJAR
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JAWA BARAT
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 12
1 3
1 26
1 26
1 5
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
1 1 4
1 1 8
1 1 8
1 1 8
1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
7 1 1 1 43
7 1 1 1 43
Banjar, 03 September 2012

ANDIYANI KURNIASIH
NIP.19760815 200501 2 009
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FORMULIR PGI
('1)
BANJAR
JAWA BARAT
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 11
22
2
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
1 4
1 93
1 1 5
1 92
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 8
2 2 1 1 30
2 2 1 1 30
Banjar, 02 Oktober 2012

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ANDIYANI KURNIASIH
NIP.19760815 200501 2 009
FORMULIR PGI
('1)
BANJAR
JAWA BARAT
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 12
1 2
9 11 27
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 11 27
1 1 5
1 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
1 4
1 4
16 1 56
1 1 1 1 6
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
16 1 56
1 1 7
1 2
4 2 1 22
4 1 20
Banjar, 02 Nopember 2012

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ANDIYANI KURNIASIH
NIP.19760815 200501 2 009
FORMULIR PGI
('1)
BANJAR
JAWA BARAT
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 1 1 1 1 17
1 2
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 14 1 30
1 1
1 1 14 1 31
1 1 1 1 1 11
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
1 1 4
1 1 1 1 74
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 6
1 1 1 1 74
1 1 1 1 8
1 1 3
1 2 1 7 1 1 23
1 2 1 7 1 1 22
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Banjar, 03 Desember 2012

ANDIYANI KURNIASIH
NIP.19760815 200501 2 009
FORMULIR PGI
('1)
BANJAR
JAWA BARAT
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 1 12
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 3
8 15
8 16
1 1 1 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
1 4
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 66
1 1 66
1 1 8
1 3
1 1 6 1 21
0
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 6 1 21
Banjar, 03 Januari 2013

ANDIYANI KURNIASIH
NIP.19760815 200501 2 009
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : JULI S/D DESEMBER 2012 SEMESTER : II
NAMA : ANDIYANI KURNIASIH UNIT ORGANISASI

NIP : 19760815 200501 2 009 KAB/KOTA
JABATAN : PERAWAT GIGI PELAKSANA PROPINSI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEM

NO BUTIR KEGIATAN JAN* FEB* MARET*
JULI* AGUST* SEP*
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT :
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada

kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 1 1 0
2 Menyusun materi penyuluhan dan mulut kelompok usia anak usia 0-5
tahun (pra sekolah) 1 3 0
3 Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand-Instrument)
12 12 11
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
4 3 3
2 Melakukan pemeriksaan Delayed, Missing, Filled-Teech (DMF-T)
anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) 47 26 22
3 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal/bersama anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah) 0 0 0
4 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 0 1 2
5 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat atau instruksi 47 26 22
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
7 5 6
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 1 1 1
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
6-14 tahun 0 2 4
3 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0 1 1
4 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi :
a. Penyiapan alat/Hand Instrument 26 25 26
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental chair)
5 4 4
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
4 0 4
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 tahun 12 8 93
3 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok anak
usia 6-14 tahun 0 0 5
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEM
NO BUTIR KEGIATAN JAN* FEB* MARET*
JULI* AGUST* SEP*
4 Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6-14 tahun
dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi 12 8 92
5 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 10 8 8
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
1 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1
2 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 1 1
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut kelompok
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 3 3
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T 34 43 30
3 Melakukan scalling supra gingiva kelompok usia >15
4 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia >15
5 Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi
0 0 0
6 Melakukan komunikasi terapeutik pada kelompok usia >15
*Coret yang tidak perlu
FORMULIR PGI
('1)
: UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2

: BANJAR
: JAWA BARAT
KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)*

APRIL* MEI* JUNI* JUMLAH KETERANGAN
OKT* NOP* DES*
1 1 1 5
1 1 1 7
12 17 12 76
2 2 3 17
27 30 15 167
2 0 0 2
2 1 1 7
27 31 16 169
5 11 6 40
1 1 4 9
4 2 3 15
1 1 1 5
26 26 25 154
4 4 4 25
4 2 4 18
56 74 66 309
6 6 4 21
KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)*
APRIL* MEI* JUNI* JUMLAH KETERANGAN
OKT* NOP* DES*
56 74 66 308
7 8 8 49
1 1 1 6
1 1 1 6
2 3 3 17
22 23 21 173
0 0 0 3
0 0 0 0
0 0 0 0
20 22 21 170

Kepala Puskesmas Pataruman 2
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI NAMA : ANDIYANI KURNIASIH
NIP : 19760815 200501 2 009
ANGKA KREDIT MASA LALU : GOL/TMT : II c / 01 Oktober 2012
DATA KEGIATAN
SATUAN BOBOT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI
DIUSULKAN
1 2 3 4 5
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
:
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

pada kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 Rencana 0.005
tahun (pra sekolah)*) Kerja 5
2 Menyusun materi penyuluhan dan mulut kelompok usia Setiap
anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)*) 0.008
Naskah 7
3 Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand-
Instrument)*) Paket 0.002
76
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
pada kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)*)
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (pra Laporan Per
0.003
sekolah)*) kali
17
2 Melakukan pemeriksaan Delayed, Missing, Filled-Teech
(DMF-T) anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)*) Orang 0.003
167
3 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal/bersama anak usia
0-5 tahun (pra sekolah)*) Kali 0.002
2
4 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3*) Gigi 0.008 7
5 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat atau Per 10
instruksi*) 0.004
pasien 169
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun
Laporan 0.002
(pra sekolah)*)
40
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 Rencana
0.007
tahun**) Kerja
9
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun**) Kali 0.011
15
3 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun**) Naskah 0.012
5
4 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang
meliputi :
DATA KEGIATAN
SATUAN BOBOT
HASIL NILAI
DIUSULKAN
1 2 3 4 5
a. Penyiapan alat/Hand Instrument**) Paket 0.001 154
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit,
dental chair)**) Paket 0.001
25
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi Laporan Per

dan mulut**) 0.004
kali 18
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 Per 10
tahun**) 0.003
Orang 309
3 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama
kelompok anak usia 6-14 tahun**) Kali 0.002
21
4 Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6- Per 10
14 tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi**) 0.005
Orang 308
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 Laporan 0.002
49
tahun**)
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat
1 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia >15 Rencana
0.018
tahun/masyarakat***) Kerja
6
2 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat***) Naskah 0.030
6
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15 Laporan Per
0.010
tahun/masyarakat***) kali
17
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T***) Orang 0.002 173
tahun/masyarakat***) Kuadran 0.003
3
tahun/masyarakat***) Gigi 0.003
0
5 Melakukan penambalan dengan metoda
ART/amalgam/sewarna gigi***) Gigi 0.003
0
6 Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut***) Pasien 0.002

tahun/masyarakat***) Pasien 0.001
170
JUMLAH II A s/d II I xxxxxxx xxxxx XXXXXXX
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DATA KEGIATAN
SATUAN BOBOT
HASIL NILAI
DIUSULKAN
IV
1 2 3 4 5
JUMLAH IV A s/d IV F xxxxxxx xxxxxxx XXXXXXX
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

xxxxxxx xxxxxxx XXXXXXX
PENUNJANG(JUMLAH BESAR)
*Tupok Perawat Gigi Pemula(II/a),** Perawat Gigi Pelaksana(II/b-II/d),***Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan(III/a-III/b),**** Perawat Gigi Penyelia(III/c-III/d)
TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA
________________________
NIP. NIP.
JABATAN : PERAWAT GIGI PELAKSANA
UNIT KERJA : PUSKESMAS PATARUMAN 2
MASA PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2012
TA KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI

ANGKA KREDIT UNTUK MASING-MASING
DISETUJUI BUTIR KEGIATAN
6 7 8
0.025
0.056
0.152
0.051
0.501
0.004
0.056
0.676
0.08
0.063
0.165
0.06
0
6 7 8
0.154
0.025
0.072
0.0927
0.042
0.154
0.098
0.0864
0.144
0.136
0.2768
0.0072
0.136
XXXXXXX 3.3131 XXXXXXXXXXXXXX

6 7 8
XXXXXXX 0 XXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX 3.3131 XXXXXXXXXXXXXXXXX
rawat Gigi Penyelia(III/c-III/d)

PETUGAS PENGELOLA
ANDIYANI KURNIASIH
NIP.19760815 200501 2 009
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA PERAWAT GIGI
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR MASA PENILAIAN
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ANDIYANI KURNIASIH 7 Pangkat /Golongan Ruang
2 NIP 19760815 200501 2 009 8 Terhitung Mulai Tanggal
3 Nomor Seri KARPEG M080527 9 Jabatan
4 Tempat/Tanggal Lahir Cilacap,15 Agustus 1976 10 Mas Kerja Golongan Lama
5 Jenis Kelamin Perempuan 11 Mas Kerja Golongan Baru
Pendidikan Yang Telah
6 SPRG 12 Unit Kerja
Diperhitungkan Angka Kreditnya
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT
NO UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA 0
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT :
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut pada

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun
(pra sekolah)
0.025
2 Menyusun materi penyuluhan dan mulut kelompok usia anak
usia 0-5 tahun (pra sekolah) 0.056
3 Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand-
Instrument) 0.152
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
pada kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
0.051
2 Melakukan pemeriksaan Delayed, Missing, Filled-Teech
(DMF-T) anak usia 0-5 tahun (pra sekolah)
0.501
3 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal/bersama anak usia 0-
5 tahun (pra sekolah) 0.004
4 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 0.056
5 Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat atau
instruksi
0.676
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra
sekolah)
0.08
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT
LAMA BARU
1 2 3 4 5
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
0.063
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok
0.165
3 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
0.06
4 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi :
a. Penyiapan alat/Hand Instrument 0.154
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit, dental
chair) 0.025
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut 0.072
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14
tahun
0.0927
3 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama kelompok
0.042
4 Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6-14
tahun dalam bentuk nasehat, saran atau instruksi
0.154
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.098
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
0.0864
2 Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.144
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0.136
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.2768
tahun/masyarakat 0.0072
tahun/masyarakat 0
ART/amalgam/sewarna gigi 0
tahun/masyarakat 0.136
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT
LAMA BARU
1 2 3 4 5
JUMLAH II A s/d II I
3.3131
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
II IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
3.3131
(JUMLAH BESAR)
III LAMPIRAN USULAN /BAHAN YANG DINILAI
1. Banjar, 03 Janu
2. Kepala Puskesmas
3.
4.
5.
SOLIHI
NIP.19640725 19
IV CATATAN PEJABAT TIM PENILAI
..,tanggal
KETUA TIM PENILAI
NIP.
V CATATAN PEJABAT PENILAI
..,tanggal
PEJABAT PENILAI
V
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT
LAMA BARU
1 2 3 4 5
NIP.
FORMULIR PG3
('1)
: 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2012
ORANGAN
Ruang Pengatur / II c
nggal 01 Oktober 2012
Perawat Gigi Pelaksana
n Lama
n Baru
UPTD Puskesmas Pataruman 2
INILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

I PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 7 8 9
0
0.025
0.056
0.152
0.051
0.501
0.004
0.056
0.676
0.08
INILAI

6 7 8 9
0.063
0.165
0.06
0.154
0.025
0.072
0.0927
0.042
0.154
0.098
0.0864
0.144
0.136
0.2768
0.0072
0.136
INILAI

6 7 8 9
3.3131
3.3131

SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005
..,tanggal
TIM PENILAI
..,tanggal
T PENILAI
INILAI

6 7 8 9
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLIHIN
NIP : 19640725 198803 1 001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.I / III b / 01 APRIL 2008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pataruman 2
Menyatakan bahwa :
Nama : ANDIYANI KURNIASIH
NIP : 19760815 200501 2 009
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur / II c / 01 Oktober 2012
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pataruman 2
Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Ket /
Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Satuan Bobot Jumlah
NO Tanggal Volume Bukti
Kesehatan Gigi dan Mulut Hasil Nilai AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi dan Mulut pada kelompok anak usia
0-5 tahun (pra sekolah)

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Rencana
mulut pada kelompok anak usia 0-5 0.005 5 0.025
Kerja
tahun (pra sekolah)*)
2 Menyusun materi penyuluhan dan mulut

kelompok usia anak usia 0-5 tahun (pra Setiap
0.008 7 0.056
sekolah)*) Naskah
kesehatan gigi (Hand-Instrument)*) Paket 0.002 76 0.152

sekolah)*)
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Laporan
kelompok anak usia 0-5 tahun (pra 0.003 17 0.051
Per kali
sekolah)*)
Missing, Filled-Teech (DMF-T) anak Orang 0.003 167 0.501
usia 0-5 tahun (pra sekolah)*)

masal/bersama anak usia 0-5 tahun (pra Kali 0.002 2 0.004
sekolah)*)
goyang derajat 3*) Gigi 0.008 7 0.056
5 Melakukan komunikasi terapeutik berupa Per 10
nasehat atau instruksi*) 0.004 169 0.676
pasien
mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra Laporan 0.002 40 0.08
sekolah)*)
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi dan Mulut kelompok anak usia 6-14
tahun

mulut kelompok anak usia 6-14 0.007 9 0.063
Kerja
tahun**)
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi
dan mulut kelompok anak usia 6-14 Kali 0.011 15 0.165
tahun**)
01 JULI S/D 31 DESEMBER 2012

3 Menyusun materi penyuluhan pelayanan
kelompok anak usia 6-14 tahun**) Naskah 0.012 5 0.06
4 Melakukan pemeliharaan alat kesehatan

gigi yang meliputi :
a. Penyiapan alat/Hand Instrument**) Paket 0.001 154 0.154
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi
(dental unit, dental chair)**) Paket 0.001 25 0.025

1 Melakukan penyuluhan pelayanan Laporan
asuhan kesehatan gigi dan mulut**) 0.004 18 0.072
Per kali
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T Per 10
kelompok anak usia 6-14 tahun**) 0.003 309 0.0927
Orang
massal/bersama kelompok anak usia 6-14 Kali 0.002 21 0.042
tahun**)
kelompok anak usia 6-14 tahun dalam Per 10
bentuk nasehat, saran atau instruksi**) 0.005 308 0.154
Orang

mulut kelompok anak usia 6-14 tahun**) Laporan 0.002 49 0.098
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi dan Mulut kelompok anak usia >15
tahun/masyarakat
mulut pada kelompok usia >15 0.018 6 0.0864
Kerja
tahun/masyarakat***)
2 Menyusun materi penyuluhan kesehatan

gigi dan mulut pada kelompok usia >15
tahun/masyarakat***) Naskah 0.030 6 0.144
1 Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Laporan
kelompok usia >15 0.010 17 0.136
Per kali
2 Melakukan pemeriksaan DMF-T***) Orang 0.002 173 0.2768

kelompok usia >15 Kuadran 0.003 3 0.0072
4 Melakukan penambalan sementara pada
kelompok usia >15 Gigi 0.003 0 0
ART/amalgam/sewarna gigi***) Gigi 0.003 0 0
6 Melakukan komunikasi terapeutik pada

kelompok usia >15 Pasien 0.001 170 0.136
JUMLAH 3.3131
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SOLIHIN
NIP.19640725 198803 1 005

Dupak Gigi SMT 2 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Gigi SMT 2 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN : JULI 2012

NAMA : ANDIYANI KURNIASIH UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGG

A. Persiapan Pelayanan Asuhan

1 Menyusun rencana kerja penyuluhan

2 Menyusun materi penyuluhan dan

3 Melakukan Sterilisasi peralatan

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan

4 Melakukan pencabutan gigi sulung

5 Melakukan komunikasi terapeutik

4 Melakukan pemeliharaan alat

a. Penyiapan alat/Hand Instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 Melakukan penyuluhan pelayanan

4 Melakukan komunikasi terapeutik

1 Menyusun rencana penyuluhan

4 Melakukan penambalan sementara

5 Melakukan penambalan dengan

6 Melakukan komunikasi terapeutik

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : ANDIYANI KURNIASIH UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGG

1 Menyusun rencana kerja penyuluhan

2 Menyusun materi penyuluhan dan

3 Melakukan Sterilisasi peralatan

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan

4 Melakukan pencabutan gigi sulung

1 Menyusun rencana penyuluhan

4 Melakukan penambalan sementara

5 Melakukan penambalan dengan

6 Melakukan komunikasi terapeutik

NAMA : ANDIYANI KURNIASIH UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGG

1 Menyusun rencana kerja penyuluhan

2 Menyusun materi penyuluhan dan

3 Melakukan Sterilisasi peralatan

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan

4 Melakukan pencabutan gigi sulung

a. Penyiapan alat/Hand Instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 Melakukan penyuluhan pelayanan

1 Menyusun rencana penyuluhan

4 Melakukan penambalan sementara

5 Melakukan penambalan dengan

6 Melakukan komunikasi terapeutik

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : ANDIYANI KURNIASIH UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGG

A. Persiapan Pelayanan Asuhan

1 Menyusun rencana kerja penyuluhan

2 Menyusun materi penyuluhan dan

3 Melakukan Sterilisasi peralatan

B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan

a. Penyiapan alat/Hand Instrument 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 Melakukan penyuluhan pelayanan

6 Melakukan pencatatan dan pelaporan

1 Menyusun rencana penyuluhan

4 Melakukan penambalan sementara

5 Melakukan penambalan dengan

6 Melakukan komunikasi terapeutik

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : ANDIYANI KURNIASIH UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGG

A. Persiapan Pelayanan Asuhan