Anda di halaman 1dari 19

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

Nama Mahasiswa : Eva Natalia Br. Manulang


NIM : 030.09.081
Dokter Pembimbing : Dr. Ronny Yoes Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan


Usia : 65 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SLTA

Alamat : Tanah Abang-Jakarta Pusat Tanggal masuk : 6 Januari 2015

I. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 7 Januari 2015

Keluhan Utama: Tangan dan kaki kanan lemah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os. Datang ke IGD dengan keluhan tangan dan kaki kanan lemah sejak 2 hari SMRS .
tangan dan kaki kanan lemah secara perlahan. Terlebih dahulu kaki kanan terasa lemah lalu
lanjut ke tangan kanan terasa lemah. Os mengetahui Tangan dan kaki kanan terasa lemah pada
saat habis jalan jalan. Os juga mengeluh nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri kepala
dirasakan dibagian seluruh kepala dan nyeri kepala dirasakan berputar dan tegang. Nyeri kepala
dirasakan hilang timbul. Os merasakan nyeri kepala memberat saat berakitivitas dan nyeri
dirasakan ringan pada saat istirahat. Serangan nyeri kepala berlangsung sekitar 30 menit. Nyeri

1
kepala dirasakan hampir setiap hari. Saat nyeri kepala os mengatakan pandangan terasa gelap. Os
juga mengaku muntah 1x dalam beberapa jam SMRS. Os menyangkal adanya demam, kejang,
penurunan kesadaran, diare dan gangguan BAK dan BAB

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol. Riwayat kencing manis / Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien belum pernah ada yang mengalami keluhan serupa. Hipertensi (-). DM (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi

Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien menyukai makanan berlemak seperti jerohan. Pasien
tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis (tanggal 7 Januari 2015)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis / GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital

Tekanan darah : 190/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 16x/menit

Suhu : 36,2oC

2
Kesan Gizi : Gizi baik

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Tidak sianosis.
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru : Inspeksi gerak dinding dada simetris kanan dan kiri
: Auskultasi suara napas vesikuler, ronki tidak ditemukan,
wheezing tidak ditemukan
Jantung : Auskultasi BJ I-II reguler, murmur dan gallop negatif
Abdomen :
o Inspeksi : Datar
o Auskulatasi : Bising usus positif
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
o Perkusi : Timpani
Ekstremitas :
o Atas : akral hangat, tidak ada oedem
o Bawah : akral hangat, tidak ada oedem

Status Psikikus
A. Cara berpikir : Normal.

B. Perasaan hati : Normothym, tenang

C. Tingkah laku : Baik

D. Ingatan : Baik

E. Kecerdasan : Baik

Status Neurologis
A. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinki I : (-)

3
Brudzinski II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-/-)

B. Kepala

Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan :-

Pulsasi :-

Simetri : Simetris

C. Leher

Sikap : Tegak

Pergerakan : Rotasi ke kanan dan kiri tidak terganggu.

D. Kemampuan berbahasa

Afasia Motorik :-
Afasia Sensorik :-
Disartria :-

E. Nervus kranialis

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dengan beban Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
N. II Optikus

Tajam penglihatan Visus 6/6 Visus 6/6

Lapang penglihatan Normal Normal

Melihat warna + +

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius

Sela mata Ptosis (-) Ptosis (-)

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

(-) (-)
Eksoftalmus

Pupil
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Besar
Bulat isokor Bulat isokor
Bentuk
(+) (+)
Refleks cahaya
(+) (+)
Refleks cahaya
konsensual

Refleks cahaya Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai


konvergensi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Melihat kembar
(-) (-)

N. IV Trokhlearis

5
Pergerakan mata Baik Baik
(kebawah-kedalam)

Sikap bulbus
Ortoforia Ortoforia
Melihat kembar
(-) (-)

N. V Trigeminus

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Mengigit Normal Normal

Refleks kornea (+) (+)

Normal Normal
Sensibilitas muka

N. VI Abducen

Pergerakan mata (ke Normal Normal


lateral)

Sikap bulbus
Ortoforia Ortoforia

(-) (-)
Melihat kembar

N. VII Fasialis

Mengerutkan dahi (+) (+)

Menutup mata (+) (+)

Memperlihatkan gigi Parase (+)

Bersiul (+) (+)

Perasaan lidah (2/3

6
depan) Normal Normal

Hiperakusis

(-) (-)

N.VIII
Vestibulokoklearis

Detik arloji
(+) (+)
Suara berbisik
(+) (+)

Tes Swabach
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX Glossofaringeus

Perasaan lidah (1/3 Normal Normal


belakang)

Sensibilitas laring
(+) (+)

N. X Vagus

Arkus faring Simetris uvula ditengah

Berbicara Normal

Menelan Normal tidak pernah tersedak

Nadi Dalam batas normal

Tidak dinilai
Refleks
okulokardiak

N. XI Accecorius

7
Mengangkat bahu (+) (+)

Memalingkan kepala (+) (+)

N. XII Hypoglossus

Pergerakan lidah Parase Normal

Tremor lidah (-) (-)

Artikulasi Baik Baik

F. Badan dan Anggota Gerak

Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri

1. Badan

Prespirasi Simetris Simetris

Gerak kolumna Baik Baik


vertebralis

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan Baik Baik

Kekuatan 3 5

Trofi Eutrofi Eutrofi

Normotoni normotoni
Tonus

Refleks fisiologis
(+) (+)
Biseps
(+) (+)

8
Triseps Tidak dinilai Tidak dinilai

Radius Tidak dinilai Tidak dinilai

Ulna

Refleks patologis (-) (-)

Hoffman-Tromner

(+) (+)
Sensibilitas
(+) (+)
Taktil
(+) (+)
Nyeri
(+) (+)
Suhu

Diskriminasi 2 titik

3. Anggota gerak bawah

Motorik Baik Baik

Pergerakan 3 5

Kekuatan Eutrofi Eutrofi

Trofi Normotoni Normotoni

Normotonus Normotonus
Tonus

Refleks fisiologis
(+) (+)

9
Patella (+) (+)

Achilles

Refleks patologis (-) (-)

Babinski (-) (-)

(-) (-)
Chaddock

(-) (-)
Schaefer
(-) (-)
Oppenheim
Tidak dinilai Tidak dinilai
Gordon
Tidak dinilai Tidak dinilai
Mendel
Tidak dinilai Tidak dinilai
Bechterew

Rossolimo

Klonus
(-) (-)
Paha
(-) (-)
Kaki

Sensibilitas
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Taktil
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Nyeri
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Suhu
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

10
Diskriminasi 2 titik

4. Koordinasi, gait,
keseimbangan

Cara berjalan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Romberg
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ataksia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rebound phenomenon Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dismetri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Gerak abnormal

Tremor (-) (-)

Athetose (-) (-)

Mioklonik (-) (-)

Chorea (-) (-)

6. Alat vegetative

Miksi Normal Normal

11
Defekasi Normal Normal

Refleks anal Tidak dinilai Tidak dinilai

Refleks kremaster Tidak dinilai Tidak dinilai

Refleks Tidak dinilai Tidak dinilai

bulbocavernosus

7. Laseque

Patrick (-) (-)

Kontra Patrick (-) (-)

Pemeriksaan Siriraj Stroke Score

No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor


1. Kesadaran (0) Kompos mentis
(1) Mengantuk X 2,5 0
(2) Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak
X 2 +0
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
X 2 +0
(1) Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +10
5. Ateroma (0) Tidak X (-3) -0

a. DM (1) Ya

b. Angina pektoris

c. Hiperkolesterolemia

12
Klaudikasio Intermiten
6. Konstanta - 12 -12
HASIL SSS -2
Interpretasi : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non-hemoragik
Total: -2 klinis Stroke non-hemoragik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 7 Januari 2015 saat pasien masuk
meliputi pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi hati,
pemeriksaan elektrolit, lemak serta pemeriksaan kadar gula darah dengan hasil:

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Pemeriksaan Darah Rutin


Leukosit 9.300/ mm3 5.000 10.000/ mm3
Eritrosit 4.54 juta/ mm3 4.6 6.2 juta/ mm3
Hemoglobin 13.2 g/dl 13 16 g/dl
Hematokrit 37% () 40 48%
Trombosit 255.000/ mm3 150 400 ribu/ mm3
Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Ureum 47 mg/dl 17-43 mg/dl
Creatinin 1.0 mg/dl 0.9-1.5 mg/dl
Asam Urat 5.8 mg/dl 2,6 6,0 mg/dl

13
Pemeriksaan Fungsi Hati
SGOT < 35 u/l
19 u/l
SGPT 16 u/l < 41 u/l
Pemeriksaan Gula Darah
Gula darah puasa 85 mg/dl 70-110 mg/dl
Glukosa test 118 mg/dl
Lemak
Trigliserida 122 mg/dl ( ) 60 170 mg/dl
Cholesterol total 335 mg/dl ( ) <200 mg/dl
Cholesterol HDL 45 mg/dl 40-60 mg/dl
Cholesterol LDL 267 mg/dl ( ) <130 mg/dl
Elektrolit
Kalium (K) 3,57 mmol/l 3,4 - 4,5 mmol/l
Natrium (Na) 140 mmol/l 134 146 mmol/l
Clorida ( Cl) 104 mmol/l 96 108 mmol/l

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar lemak trigliserida, cholesterol


total, dan cholesterol LDL yang tinggi menandakan pasien mengalami
hiperkolesterolemia.

14
MRI KEPALA

15
IV. DIAGNOSIS KERJA

Ax 1 : Suspect SNH

Diagnosis Klinis : Hemiparase sinistra, hipertensi

Diagnosis Topis : Hemisfer Kiri

Diagnosis Etiologis : CVD

Diagnosis Patologis : Suspect SNH

Ax 2 : Hipertensi Grade

V. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Rawat Inap

Tirah baring.

16
Observasi tanda vital

Observasi lab darah rutin dan elektrolit darah

Fisioterapi

Medikamentosa

IVFD: RL 14 tpm

Drip neurobion 5000 1 x 1

Inj. neulin 2x500

Tab. Aspilet 4 tab

Tab. Amlodipine 1x10

Diagnostik

MRI Kepala

Ringkasan

Os. Datang ke IGD dengan keluhan tangan dan kaki kanan lemah sejak 2 hari SMRS .
tangan dan kaki kanan lemah secara perlahan. Terlebih dahulu kaki kanan terasa lemah lalu
lanjut ke tangan kanan terasa lemah. Os mengetahui Tangan dan kaki kanan terasa lemah
pada saat habis jalan jalan. Os juga mengeluh nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri
kepala dirasakan dibagian seluruh kepala dan nyeri kepala dirasakan berputar dan tegang.
Nyeri kepala dirasakan hilang timbul. Os merasakan nyeri kepala memberat saat
berakitivitas dan nyeri dirasakan ringan pada saat istirahat. Serangan nyeri kepala
berlangsung sekitar 30 menit. Nyeri kepala dirasakan hampir setiap hari. Saat nyeri kepala
os mengatakan pandangan terasa gelap. Os juga mengaku muntah 1x dalam beberapa jam
SMRS.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tensi 190/90 mmHg. Pada pemeriksaan


neurologisnya didapatkan parase nervus cranialis VII kanan central dan parase nervus

17
cranialis XII central. Pada pemeriksaan kekuatan otot atau motorik didapatkan kelemahan
anggota gerak atas kanan dengan nilai kekuatan 3 dan kelemahan anggota gerak bawah
kanan dengan nilai kekuatan 3.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar lemak trigliserida,


cholesterol total, dan cholesterol LDL yang tinggi menandakan pasien mengalami
hiperkolesterolemia.

VI. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

18
19