FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AKBAR NUR.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. AKBAR PAPUA PERKASA
dan atas nama
Alamat : Jl. Kelapa Dua Entrop No. 1 Jayapura Selatan
Telpon/Fax : (0967) -- / HP. 08114803980

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris
OKTORIANTI , SH.M.Kn Nomor 769 Tanggal 25 Februari 2017.

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam perencanaan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama PT/CV/Firma/ : PT. AKBAR PAPUA PERKASA

Koperasi/Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/ : Pusat X Cabang

Koperasi/Perorangan)

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. Kelapa Dua Entrop No. 1 Jayapura Selatan

Koperasi/Perorangan)
Nomor Telepon
: (0967) -- / HP. 08114803980
No. Fax
: (0967) -
E-Mail
: akbarpapuaperkasa@gmail.com

4. Alamat Kantor : Jl. Kelapa Dua Entrop No. 1 Jayapura Selatan

Nomor Telepon : 08114803980
No. Fax : -
E-Mail : akbarpapuaperkasa@gmail.com

B. Ijin Usaha

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : SIUP : 510/4.474/PK/BPPTSP

Tgl. 06 Maret 2017
Masa Berlaku Ijin Usaha : Tgl. 06 Maret 2022

Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindagkop Kab. Jayapura

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : SITU : 503/07634/PM&PTSP

Tgl. 06 Maret 2017
Masa Berlaku Ijin Usaha : Tgl. 06 Maret 2018

Instansi pemberi ijin usaha : BPPTSP / Pemerintah Kota Jayapura

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 769
b. Tanggal : 25 Februari 2017
c. Nama Notaris : OKTORIANTI , SH.M.Kn

2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. MUSTANG 9171020403690002 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. MUHAMMAD AKBAR NUR Terlampir Direktur Utama

2. NURHAEDA Terlampir Direksi

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Modal Saham (untuk CV. Firma) /Susunan Persero (untuk PT)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. MUHAMMAD Terlampir JL. Kelapa Dua Entrop 50 %

AKBAR NUR No. 1 Distrik Japsel

2. NURHAEDA Terlampir Jl. Beringin No. 2 50 %

Kelurahan Entrop
Distrik Japsel

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.371.051.4-952.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan terakhir : Terlampir

Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir : Terlampir

Nomor/Tanggal
F. Data Personalia

1. Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan

No. Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
Lahir Proyek Kerja Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1 DEWA SISWANTO SARJANA TEKNIK SIPIL 6 TAHUN TEKNIK JALAN SKA

2. BARENDEN SULISTIO SARJANA TEKNIK SIPIL 8 TAHUN TEKNIK BANGUNAN SKA

GEDUNG
3. DIDIK MARYUDI SARJANA ARSITEK 5 TAHUN PELAKSANA SKA
GEDUNG
4. SUKMA APRILIANSYAH SARJANA ARSITEK 5 TAHUN PELAKSANA SKT
GEDUNG
5. MUHAMMAD AKBAR SMA / SMK PELAKSANA 5 TAHUN PELAKSANA SKT
NUR GEDUNG DAN
JALAN
6. NURHAEDA SMA / SMK BENDAHARA 5 TAHUN ADM ADA

7. RUSMAN DIPLOMA TENAGA ADM, 5 TAHUN MANAJEMEN K3

LOGISTIK
8. JUSRIADI SMA / SMK TENAGA 4 TAHUN TENAGA -
PENDUKUNG PENDUKUNG

Jayapura, 02 Juni 2017

PT. AKBAR PAPUA PERKASA

MUHAMMAD AKBAR NUR

Direktur
G. Data Peralatan / Perlengkapan
Jenis Tahun Bukti Milik/Sewa-
No. Jumlah Merk dan tipe Kondisi Lokasi Sekarang
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Pembuatan Beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8
A. PERALATAN KANTOR
1 Meja 1 Biro 5 Buah Lokal 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
2 Laptop 3 Unit Lenovo 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
3 Komputer 1 Set MSI 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
4 Printer 2 Buah Epson 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
5 Meja Biro 1 Buah Furniture 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
6 Lemari Laci dan Rak Buku 1 set Furniture 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
Sofa 1 set Furniture 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
B. PERALATAN LAPANGAN
1 Mesin Bor Listrik 3 Unit Makita/Boss 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
2 Peralatan Tukang 5 Set Lokal 2017 Biak Jayapura Milik Sendiri
3 Genset 1 Unit Yamato 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
4 Mesin Molen 2 Unit Canghoang 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
5 Alat Ukur/Rol Meter 5 Buah Standar 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
6 Gerobat Dorong 5 Unit Arco 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
7 Linggis, Palu, Pacul, Pakuel 5 Set campuran 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
8 Motor 2 Unit Yamaha/Suzuki 2017 Baik Jayapura Milik Sendiri
9 Mobil 2 Unit Daehatsu 2014 Baik Jayapura Milik Sendiri
10 Mobil 1 Unit Mitsubishi 2016 Baik Jayapura Milik Sendiri
11 Mobil 5 Unit Toyota - Baik Jayapura Milik Sendiri

Jayapura, 02 Juni 2017

PT. AKBAR PAPUA PERKASA

MUHAMMAD AKBAR NUR

Direktur
 H. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/
Kontrak *) Tgl Selesai Menurut
Bidang/ Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Nilai
Nama & No. BA. Serah
Pekerjaan No. Kontrak
Alamat / Telepon Tanggal Terima
(Rupiah)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jayapura, 06 Juni 2017

PT. AKBAR PAPUA PERKASA

MUHAMMAD AKBAR NUR

Direktur
 I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Kontrak *)
Bidang/ Sub Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Nilai Keterangan
Nama & No.
Pekerjaan
Alamat / Telepon Tanggal
(Rupiah)
1 2 3 4 5 6 7 8

N I H I L

Jayapura, 02 Juni 2017

PT. AKBAR PAPUA PERKASA

MUHAMMAD AKBAR NUR

Direktur
 PT. AKBAR PAPUA PERKASA
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per 02 juni 2017
(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVAS PASIVA

1. AKTIVA (A) 4. UTANG JANGKA PENDEK

Kas Rp. 500.000.000,- Utang Dagang Rp. --
Bank Rp. 0,- Utang Pajak Rp. --
Piutang Rp. 0,- Utang Lainnya Rp. --
Persediaan Barang Rp. 0,- JUMLAH (D) Rp. --
Pekerjaan Dalam Proses Rp. 0,-
JUMLAH (A) Rp. 500.000.000,-

2. AKTIVA TETAP (B) 5. UTANG JANGKA PENDEK

Peralatan & Mesin Rp. 110.000.000,- JUMLAH (E) Rp. --
Kendaraan Rp. 1.000.000.000,-
Inventaris Kantor Rp. 20.000.000,-
Gedung-Gedung Rp.
Jumlah (B) Rp. 1.130.000.000,- 6. KEKAYAAN BERSIH
JUMLAH (A+B+C)-(D+E) Rp. 1.630.000.000,-
3. AKTIVA LAINNYA (C) Rp. --

TOTAL Rp. 1.630.000.000,- TOTAL Rp. 1.630.000.000,-

Jayapura, 02 Juni 2017

PT. AKBAR PAPUA PERKASA

MUHAMMAD AKBAR NUR

Direktur
K. Lokasi Kantor
J. Modal Kerja
Surat Dukungan dari :

Nomor : --
Tanggal : --
Nama Bank : --
Nilai Jaminan : --

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada
kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jayapura, 02 Juni 2017

PT. AKBAR PAPUA PERKASA

MUHAMMAD AKBAR NUR

Direktur