Anda di halaman 1dari 20

Grand case/ case report

Hari/ tanggal:

NASKAH PSIKIATRI

Nama Dokter Muda :


Nama Perseptor :

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS


ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2016
I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN

1
Nama (inisial) :
panggilan........
Jenis kelamin :
Tempat & tanggal lahir/ Umur :
Status perkawinan :
Kewarganegaraan :
Suku bangsa :
Negeri Asal :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat & Telepon :
Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat
di Padang (untuk pasien luar kota Padang) :

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Nama (Inisial) : panggilan.....


Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat & Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Keakraban dengan pasien :
Sudah berapa lama mengenal pasien :
Kesan pemeriksa/ dokter terhadap
Keterangan yang diberikannya : (Bisa dipercaya/ tidak)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

2
Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari ( lingkari angka di bawah ini )
1. Pasien sendiri (autoanamnesis)
2. Informan ( alloanamnesis)

1. Pasien datang ke failitas kesehatan ini atas keinginan ( lingkari pada huruf yang
sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain

2. Sebab Utama
(Sebab pasien datang meminta pertolongan atau keluhan yang dinyatakan keluarga
sehingga pasien dibawa berobat ke rumah sakit/ dokter)

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)


(Keluhan-keluhan yang dirasakan pasien saat ini dan telah berapa lama keadaan ini
berlangsung)

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang


{Buat laporan singkat secara kronologis dari awal sampai keadaan saat ini yang
meliputi: kapan terjadinya, apakah insidius/ akut, gejala-gejala utama, bagaimana
perjalanan penyakitnya, apakah dapat pengobatan (dokter atau non dokter), jumlah
kunjungan dan bagaimana hasilnya (apakah ada perbaikan, makin parah atau tidak
ada perubahan)}

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya


a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menjelaskan serangan pertama pada usia berapa, adakah faktor pencetus dan
trauma psikis sebagai penyebab, sudah berapa kali serangan dengan yang
sekarang ini dan berikan gambaran klinik tentang serangan terdahulu, derajat

3
disfungsi, riwayat pengobatan/ perawatan/ tindakan dan hasilnya, kepatuhan
terapi.

b. Riwayat Gangguan Medis


Riwayat hipertensi, DM, trauma, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV
dan penyakit fisik lainnya.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA


Zat adiktif legal (nikotin, kafein, teh, minuman berenergi), zat adiktif ilegal
(kanabis, amfetamin, heroin, stimulan lainnya), alkohol, psikotropika, adiktif
lainnya.

6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti

Bapak Ibu

Kewarganegaraan
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat
Hubungan pasien Akrab Akrab
Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli

Dan lain-lain : :

b) Sifat/ Perilaku Orang tua tua kandung/ pengganti............. :


Bapak (Dijelaskan olehdapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka
Bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Penjudi ( ),
Peminum ( ), Pecemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksionis ( ), Dramatisasi ( ),

4
Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak bertanggung
jawab ( ).

Ibu ( Dijelaskan oleh dapat dipercaya/ diragukan )


Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka
Bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Penjudi ( ),
Peminum ( ), Pecemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksi ( ), Dramatisi ( ),
Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak bertanggung
jawab ( ).

c) Saudara
Jumlah bersaudara.. orang dan pasien anak ke
Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.
1. Lk/ pr ( ) 2. Lk/ pr ( ) 3. Lk/ pr ( )
4. Lk/ pr ( ) 5. Lk/ pr ( ) 6. Lk/ pr ( )
7. Lk/ pr ( ) 8. Lk/ pr ( ) 9. Lk/ pr ( )

e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien


terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang
dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap/ perilaku Kualitas hubungan dengan


ke saudara
1. .
.
2. .
.
3. .
.
4. .
.
5. .
.
6. .
.
7. .
.
8. .
.
9. .
.

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran kepribadiannya dan
bagaimana pasien dengan mereka.*

5
No Gambaran Kepri- Hubungan
badiannya dengannya
1.

2.

3.

Ket:
*) untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik ( yang
ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit


keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak . ....
Ibu . ....
Saudara 1 . ....
2 . ....
3 . ....
4 . ....
Nenek . ....
Kakek . ....
Dan lain- . ....
lain . ....

Skema Pedegree
( tiga generasi)
Lingkaran : perempuan
Kotak : laki-laki
Yang sakit dihitamkan
Meninggal : dicoret

6
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:
No Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak nyaman

1. ... . ... ..
2. ... . ... ..
3. ... . ... ..

i) Dan lain-lain

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan


perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.


- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau
kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
Kesehatan Fisik :
Kesehatan Mental :
- Keadaan melahirkan :
Aterm ( ), partus spontan ( ), partus tindakan ( ) sebutkan
jenis tindakannya
Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (ya/tidak)
Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak


Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI : ( ), sampai usia..
Usia mulai bicara : ..tahun.bulan
Usia mulai jalan : ..tahun.bulan
Sukar makan ( ), anoreksia nervosa ( ), bulimia ( ), pika ( ),
gangguan hubungan ibu-anak ( ), pola tidur baik ( ), cemas terhadap
orang asing sesuai umum ( ), cemas perpisahan ( ), dan lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada


masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( ), ngompol ( ), BAB di tempat
tidur ( ), night teror ( ), temper tantrum ( ), gagap ( ), tik ( ), masturbasi ( ),
mutisme selektif ( ), dan lain-lain.

7
d) Toilet training
Umur :
Sikap orang tua : (memaksa/ menghargai/ membiarkan/........)
Perasaan anak untuk toilet training ini:

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( ),


kejang-kejang ( ), demam berlangsung lama ( ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( ), dan lain-lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( ), gelisah ( ) overaktif ( ),


menarik diri ( ), suka bergaul ( ), suka berolahraga ( ), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur
Prestasi* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik Baik

Kurang Kurang Kurang Kurang


Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik Baik

Kurang Kurang Kurang Kurang


Kemampuan Khusus (Bakat) ( ) ( ) ( ) ( )
Tingkah Laku ( ) ( ) ( ) ( )
Ket: * coret yang tidak perlu
( ) diisi (+) atau (-)\

h) Masa remaja: Fobia ( ), masturbasi ( ), ngompol ( ), lari dari rumah ( ),


kenakalan remaja ( ), perokok berat ( ), penggunaan obat terlarang ( ),
peminum minuman keras ( ), problem berat badan ( ), anoreksia nervosa ( ),
bulimia ( ), perasaan depresi ( ), rasa rendah diri ( ), cemas ( ), gangguan
tidur ( ), sering sakit kepala ( ), dan lain-lain.

i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja . tahun, kepuasan kerja ( ), pindah-pindah kerja ( ),
pekerjaan yang pernah dilakukan
Konflik dalam pekerjaan : ( ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( ), konflik dengan kelompok ( ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga


Haid pertama* ( sudah/ belum), usia haid pertama..tahun, persepsi...
Mimpi basah (sudah/ belum), usia berapa.... tahun, persepsi......
Awal pengetahuan tentang seks..... tahun, sikap orang tua......

8
Hubungan seks sebelum menikah ................(ai)
Riwayat pelecehan seksual.........................(ai)
Orientasi seksual........(ai)
Keterangan pribadi suami/ istri
Nama :
Umur :
Suku :
Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *

Perkawinan didahului dengan pacaran ( ), kawin terpaksa ( ), kawin


paksa ( ), perkawinan kurang disetujui orang tua ( ), kawin lari ( ),
sekarang ini perkawinan yang ke .kali. Kepuasaan dalam
hubungan suami istri: sering, sesekali, tidak pernah (ai) *, Kelainan
hubungan seksual ( ) ai (bila ada jelaskan di halaman kiri).
Kehidupan rumah tangga: rukun ( ), masalah rumah tangga ( ) (bila
ada jelaskan masalah tersebut di halaman kiri).
Keuangan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi ( ), pengeluaran dan
pendapatan seimbang ( ), dapat menabung ( ).
Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama ( ), istri saja ( )
suami saja ( ), selain orang tua sebutkan.........

k) Situasi sosial saat ini:


1. Tempat tinggal : rumah sendiri ( ), rumah kontrak ( ), rumah susun ( ),
apartemen ( ), rumah orang tua ( ), serumah dengan mertua ( ), di asrama
( ) dan lain-lain ().
2. Polusi lingkungan : bising ( ), kotor ( ), bau ( ), ramai ( ) dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu

l) Perihal anak-anak pasien meliputi:


N Sex Umur Pendidikan sikap* Kesehatan** Sikap pada anak
o
Fisik Mental

Ket : * nyatakan gambaran keprbadian secara umum


** nyatakan keadaan kesehatan secara umum

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)


Keterangn:

9
Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( ), tidak acuh pada orang lain ( ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( ), kurang teman ( ), pemalu ( ), sering melamun ( ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual ( ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( ), kewaspadaan berlebihan ( ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( ), tidak mau menerima
kritik ( ), meragukan kesetiaan orang lain ( ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( ), perhatian
yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi ( ), cemburu
patologik ( ), hipersensifitas ( ), keterbatasan kehidupan afektif ( ).
Skizotipal Pikiran gaib ( ), ideas of reference ( ), isolasi sosial ( ), ilusi
berulang ( ), pembicaraan yang ganjil ( ), bila bertatap muka dengan
orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( ), optimis berlebihan ( ), aktivitas seksual yang
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( ), melucu berlebihan ( ), kurangnya kebutuhan idur ( ),
pesimis ( ), putus asa ( ), insomnia ( ), hipersomnia ( ), kurang
bersemangat ( ), rasa rendah diri ( ), penurunan aktivitas ( ), mudah
merasa sedih dan menangis ( ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi ( ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya ( ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele ( ), egosentris ( ), suka menuntut
( ), dependen ( ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( ), preokupasi
dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan ( ),
ekshibisionisme ( ), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus
menerus ( ), hubungan interpersonal yang eksploitatif ( ), merasa
marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik ( ) dan lain-lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( ), tidak mampu
mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman ( ),
tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial ( ),
tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama ( ),
iritabilitas ( ), agresivitas ( ), impulsif ( ), sering berbohong ( ),
sangat cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan
rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien
konflik dengan masyarakat ( )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( ), gangguan identitas (
), afek yang tidak mantap ( ) tidak tahan untuk berada sendirian ( ),
tindakan mencederai diri sendiri ( ), rasa bosan kronik ( ), dan lain-

10
lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai ( ), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social ( ), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( ), perfeksionisme ( ), ketelitian yang berlebihan ( ),
kaku da keras kepala ( ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain ( ), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
( ), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri ( ), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
( )

8. Stresor psikososial (axis IV)


Pertunangan ( ), perkawinan ( ), perceraian ( ), kawin paksa ( ), kawin
lari ( ), kawin terpaksa ( ), kawin gantung ( ), kematian pasangan ( ),
problem punya anak ( ), anak sakit ( ), persoalan dengan anak ( ),
persoalan dengan orang tua ( ), persoalan dengan mertua ( ), masalah
dengan teman dekat ( ), masalah dengan atasan/ bawahan ( ), mulai pertama
kali bekerja ( ), masuk sekolah ( ), pindah kerja ( ), persiapan masuk
pension ( ), pensiun ( ), berhenti bekerja ( ), masalah di sekolah ( ),
masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( ), pindah rumah ( ), pindah ke kota lain
( ), transmigrasi ( ), pencurian ( ), perampokan ( ), ancaman ( ), keadaan
ekonomi yang kurang ( ), memiliki hutang ( ), usaha bangkrut ( ), masalah
warisan ( ), mengalami tuntutan hokum ( ), masuk penjara ( ), memasuki
masa pubertas( ), memasuki usia dewasa ( ), menopause ( ), mencapai usia
50 tahun ( ), menderita penyakit fisik yang parah ( ), kecelakaan ( ),
pembedahan ( ), abortus ( ), hubungan yang buruk antar orang tua ( ),
terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( ), cara pendidikan
anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( ), sikap orang
tau yang acuh tak acuh pada anak ( ), sikap orang tua yang kasar atau keras
terhadap anak ( ), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua
terhadap anak ( ), orang tua yang jarang berada di rumah ( ), terdapat istri
lain ( ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten ( ), kontrol yang tidak
cukup ( ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( ), bencana alam ( ),

11
amukan masa ( ), diskriminasi sosial ( ), perkosaan ( ), tugas militer ( ),
kehamilan ( ), melahirkan di luar perkawinan ( ), dan lain-lain.

9. Pernah suicide ( ), kemungkinan sebab suicide


10. Riwayat pelanggaran hukum


Pernah ditangkap, riwayat tindak kejahatan, sikap terhadap hukum, riwayat
tindak kekerasan, riwayat skorsing................

11. Riwayat agama

Latar belakang agama, pendidikan, sikap terhadap agamanya dan agama


lain, aktivitas keagamaan, pandangan agamanya terhadap gangguan jiwa

12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Pendapat keluarga mengenai kondisi pasien

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pendapat pasien mengenai kondisi dirinya sendiri

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

12
III. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Status Gizi :
Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Respiratorik :
Kelainan Khusus :

IV. STATUS NEUROLOGIKUS


GCS :
Tanda ransangan Meningea l :
Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan :
Akatisia :
Bradikinesia :
Cara berjalan :
Keseimbangan :
Rigiditas :
Kekuatan motorik :
Sensorik :
Refleks :

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum

1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( ), somnolen ( ), stupor ( ),


kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium ( ), kesadaran
berubah ( ), dan lain-lain..

2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ),
gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ), berpakaian
sesuai gender ( ).
Cara berpakaian : rapi ( ), biasa ( ), tak menentu ( ), sesuai dengan situasi
( ), kotor ( ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
Kesehatan fisik : sehat ( ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak tangan
basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).

13
3. Kontak psikis
4. Sikap
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa ( ), sempoyongan ( ), kaku ( ), dan lain-lain.
Ekhopraksia ( ), katalepsi ( ), luapan katatonik ( ), stupor katatonik ( ),
rigiditas katatonik ( ), posturing katatonik ( ), cerea flexibilitas ( ),
negativisme ( ), katapleksi ( ), stereotipik ( ), mannerisme ( ), otomatisme
( ), otomatisme perintah ( ), mutisme ( ), agitasi psikomotor ( ),
hiperaktivitas/ hiperkinesis ( ), tik ( ), somnabulisme ( ), akathisia ( ),
kompulsi ( ).., ataksia, hipoaktivitas ( ), mimikri ( ), agresi ( ),
acting out ( ), abulia ( ), tremor ( ), ataksia ( ), chorea ( ), distonia ( ),
bradikinesia ( ), rigiditas otot ( ), diskinesia ( ), convulsi ( ), seizure ( ),
piromania ( ), vagabondage ( ).

6. Sikap terhadap pemeriksa


Kooperatif ( ), penuh perhatian ( ), berterus terang ( ), menggoda ( ),
bermusuhan ( ), suka main-main ( ), berusaha supaya disayangi ( ), selalu
menghindar ( ), berhati-hati ( ), dependen ( ), infantil ( ), curiga ( ), pasif
( ), dan lain-lain.

Orientasi : gangguan orientasi waktu ( ), gangguan orientasi tempat ( ),


gangguan orientasi personal ( ).

Atensi (perhatian) ( ), distractibilty ( ), inatensi selektif ( ),


hipervigilance ( ), dan lain-lain

B. Verbalisasi dan cara berbicara


Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak
Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
Volume pembicaraan : biasa, menurun, meninggi
Isi pembicaraan* : sesuai/ tidak sesuai
Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
Spontanitas pembicaraan *: spontan/ tidak
Logorrhea ( ), poverty of speech ( ), diprosodi ( ), disatria ( ), gagap ( ),
afasia ( ), bicara kacau ( ).
*)Coret yang tidak perlu

C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi ( ), afek inappropriate/ tidak serasi ( ), afek
tumpul ( ), afek yang terbatas ( ), afek datar ( ), afek yang labil ( ).

2. Mood

14
mood eutimik ( )Mood disforik ( ), , mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( ), mood yang iritabel ( ), mood yang labil (swing mood) ( ), mood
meninggi (elevated mood/ hipertim) ( ), euforia ( ), ectasy ( ), mood
depresi/ hipotim ( ), anhedonia ( ), dukacita ( ), aleksitimia ( ), elasi ( ),
hipomania ( ), mania( ), melankolia( ), La belle indifference ( ), tidak ada
harapan ( ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( ), free floating anxiety ( ), ketakutan ( ), agitasi ( ), tension
(ketegangan) ( ), panic ( ), apati ( ), ambivalensi ( ), abreaksional ( ),
rasa malu ( ), rasa berdosa/ bersalah( ), kontrol impuls ( ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood


Anoreksia ( ), hiperfagia ( ), insomnia ( ), hipersomnia ( ), variasi diurnal
( ), penurunan libido ( ), konstispasi ( ), fatigue ( ), pica ( ),
pseudocyesis ( ), bulimia ( ).

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)


Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran


Gangguan mental ( ), psikosis ( ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan
pikiran formal ( ), berpikir tidak logis ( ), pikiran autistik ( ), dereisme ( ),
berpikir magis ( ), proses berpikir primer ( ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran


Neologisme ( ), word salad ( ), sirkumstansialitas ( ), tangensialitas ( ),
inkohenrensia ( ), perseverasi ( ), verbigerasi ( ), ekolalia ( ), kondensasi
( ), jawaban yang tidak relevan ( ), pengenduran asosiasi ( ), derailment
( ), flight of ideas ( ), clang association ( ), blocking ( ), glossolalia ( ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran


Kemiskinan isi pikiran ( ), Gagasan yang berlebihan ( )
Delusi/ waham
waham bizarre ( ), waham tersistematisasi ( ), waham yang sejalan dengan
mood ( ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( ), waham nihilistik ( ),
waham kemiskinan ( ), waham somatik ( ), waham persekutorik ( ),
waham kebesaran ( ), waham referensi ( ), though of withdrawal ( ),
though of broadcasting ( ), though of insertion ( ), though of control ( ),
Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( ), waham menyalahkan diri sendiri
( ), erotomania ( ), pseudologia fantastika ( ), waham agama.
Idea of reference.....
Preokupasi pikiran ( ), egomania ( ), hipokondria ( ), obsesi ( ), kompulsi
( ), koprolalia ( ), hipokondria ( ), obsesi ( ), koprolalia ( ), fobia ( )
.., noesis ( ), unio mystica ( ).

E. Persepsi
Halusinasi

15
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( ), halusinasi hipnopompik ( ),
Halusinasi auditorik ( ), halusinasi visual ( ), halusinasi olfaktorik ( ),
halusinasi gustatorik ( ), halusinasi taktil ( ), halusinasi somatik ( ),
halusinasi liliput ( ), halusinasi sejalan dengan mood ( ), halusinasi yang
tidak sejalan dengan mood ( ), halusinosis ( ), sinestesia ( ), halusinasi
perintah (command halusination), trailing phenomenon ( ).
Ilusi ( )
Depersonalisasi ( ), derealisasi ( )

F. Mimpi dan Fantasi


Mimpi :
Fantasi : .

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual


1. Orientasi (w/t/p/s)
2. Atensi
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( ), gangguan
memori jangka menengah/ recent past ( ), gangguan memori jangka pendek/
baru saja/ recent ( ), gangguan memori segera/ immediate ( ).
Amnesia ( ), konfabulasi ( ), paramnesia ( ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( ), demensia ( ),
pseudodemensia ( ).

H. Dicriminative Insight : (baik/ terganggu)


Derajat I:
Derajat II
dst
I. Discriminative Judgement :
Judgment tes :
Judgment sosial :

VI. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya


Rutin
Anjuran

VII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya


(tumlisan dan gambar di halaman belakang)

16
VIII. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Berisi ringkasan temuan mengenai gejala-gejala mental, temuan medis dan
laboratorium, hasil tes psikologis serta neurologis.

IX. Diagnosis Multiaksial

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

X. Diagnosis Banding Axis I

XI. Daftar Masalah


Organobiologik
Psikologik
Lingkungan Psikososial

XII. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi

17
B. Non Farmakoterapi

C. Psikoterapi

XII. Prognosis
Quo et vitam :
Quo et fungsionam :
Quo et sanctionam :

XIII. DISKUSI/ ANALISIS KASUS

18
XIV. ANJURAN TERAPI

Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri

19
Lampiran 2. Tulisan dan Gambar pasien

20