BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional
yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan
benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau
merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan
dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam
mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan
agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan
yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi. Untuk lebih memahami Teknik
dokumentasi dan pelaporan maka penulis membuat makalah yang berjudul Teknik
Dokumentasi dan Pelaporan .

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian dari dokumentasi ?
2. Apa saja tujuan dan manfaat dokumentasi ?
3. Apa saja komponen dari dokumentasi ?
4. Bagaimana teknik pencatatan dalam dokumentasi ?
5. Apa saja jenis-jenis pencatatan ?
6. Bagaimana bentuk format dokumentasi ?
7. Apa pengertian pelaporan ?
8. Apa saja jenis-jenis pelaporan ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi.
2. Untuk mengetahui tujuan dan manfaat dokumentasi.
3. Untuk mengetahui komponen dari dokumentasi.

1
 4. Untuk mengetahui teknik pencatatan dalam dokumentasi.
5. Untuk mengetahui jenis-jenis pencatatan.
6. Untuk mengetahui bentuk format dokumentasi.
7. Untuk mengetahui pengertian pelaporan.
8. Untuk mengetahui jenis-jenis pelaporan.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi

2
 Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat

untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,

meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan

dan evaluasi klien(Lyer & Camp, 2004).

Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media komunikasi

antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain atau

dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak -pihak yang memerlukannya dan yang

berhak mengetahuinya (Dinarti, 2009). (Imelda,CM.2015)

2.2 Tujuan dan Manfaat Dokumentasi

Ali (2009) juga menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat dalam

asuhan keperawatan yang profesional, antara lain sebagai berikut :

a. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi merupakan suatu

kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang sisitematis, terarah, dan dapat

dipertanggung-jawabkan.

b. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di depan hukum jika

diperlukan.

c. Sebagai alat pembinaan dan pertahan akuntabilitas perawat dengan keperawatan.

d. Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat dan klien.

e. Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan profesi lain.

f. Sebagi sumber data untuk penelitian dan pengembanagan

keperawatan.

g. Mengawasi, mengendalikan, dan menilai kualitas asuhan k eperawatan yang

diberikan oleh perawat (sesuai kompetensi masing-masing perawat) Potter & Perry

(2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :

a. Komunikasi

3
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan

klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk

rencana pemulangan.

b. Tagihan finansial
Dokum
kumentasi da pat menj ela skan sejauh mana lembaga pera watan menda patkan ganti

rugi
ugi (reimburs
bursee) atas pela yana n ya ng diber ikan bagi kli en.

c. Edukasi
Denga
nga n catata n ini peserta di dik belajar tentang pola ya ng harus ditemui dala m ber bagai

ma salah k esehatan dan menjadi ma mpu untuk menga nti si pa si tip

tipe pera wata n ya ng

dibutuhkan klien.

d. Pengkajian
Catatan memberika n da ta ya ng digunakan pera wat u ntuk mengi dentifika si da n

mendukun
ndukung
g dia gnos
nosa kepera wata n dan mer enca nakan i nt er vensi ya ng sesuai.

e. Riset
Pera wat dapat menggu
ggu nakan catatan klien sela ma stu di riset untuk mengu mpulkan

infor ma si tentang fakt or-faktor tertentu.

f. Audit dan pemantauan

Tinjauan t eratur tenta ng infor ma si pa da catatan klien memb
emberi dasar unt
untuk evalua si

tenta ng kua
kualita
litas da n ket epatan pera wata n ya ng di ber ikan dala m suatu institu
titu si.

4
 g. Dokumentasi legal
Pendoku menta sia n yang akur
kurat ada lah sala h satu perta hana n diri ter baik ter hada p

tu ntutan ya ng berkaita
ita n dengan a su han k epera wata n (Imelda,CM.2015).

2.3 Komponen Dokumentasi

Menurut Handayaningsih (2009), ada beberapa komponen dari dokumentasi

yaitu sebagai berikut :

a. Komunikasi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang perawat

perlu memahami teknik komunikasi yang benar. Dokumentasi merupakan komunikasi

secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara

benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa saja yang

sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

b. Proses keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi

masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian perawat

mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan keperawatan secara

subjektif maupun objektif.

c. Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi

tertentu.

5
 Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa

adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

(Imelda,CM.2015).

2.4 Teknik Pencatatan

1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat.
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara factual.
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar
jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
perawat.
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut. (Anonim,2003)

2.5 Jenis-Jenis Pencatatan

Ada dua jenis pencatatan :
1. Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber
dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat,
dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan
catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit
menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan
tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar
catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan
laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

6
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang
dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan
penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem
ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format
yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan
diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar
masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium
yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar
memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian
perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri
dari beberapa macam bentuk, antara lain :
Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat
hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen
yang sering berubah-ubah dengan cepat.
Catatan secara Naratif (Notes)
Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen

7
 selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang
dibutuhkan. ((Doenges, E & Burley. T.J. (1995))
2.6 Bentuk Format Dokumentasi

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain ( Eggland, E., Th, (1994)) :

1. S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan
analisis

Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S . O.A. P
30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
O : pada balutan luka terlihat warna
jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
Penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.
Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah
dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective Data yang diobservasi
A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation Bagaimana dilakukan
E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah

8
CONTOH S O A P I E R
TGL. S . O.A. P. I . E . R
WAKTU MASALAH
30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka
ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka

I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di
antara tim kesehatan.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

9
CONTOH D . A . R
TGL. MASALAH
WAKTU D.A. R

3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih
kesakitan

23.00 Potensial D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

Infeksi kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest

D : Suhu 39,5 0C
Peningkatan
Suhu A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),

suhu 39,3 0C

Tanda tangan ---------Zr. Ana

2.7 Pengertian Pelaporan

Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan. Pelaporan

memberi ringkasan tentang aktivitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar.
Dengan pelaporan, perawat dapat mengkomunikasikan informasi tentang klien sehingga
semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan perawatan mereka.
(Purwanti, Enny Sri .2011)

2.8 Jenis-Jenis Pelaporan

a) Laporan Telepon
Laporan telepon digunakan saat perawat menginformasikan kepada dokter tentang
perubahan kondisi klien, perawat dari satu unit menginformasikan kepada perawat pada unit
lain mengenai pemindahan klien, atau informasi terhadap laporan hasil radiologi atau
pemeriksaan diagnostik. Informasi dalam pelaporan per telepon harus didokumentasikan

10
 secara permanen dalam format tertulis jika peristiwa signifikan telah terjadi pada klien.
Dengan demikian orang yang terlibat dengan pelaporan per telepon memastikan bahwa
informasi yang disampaikan jelas, akurat dan singkat.
Dalam pendokumentasian hubungan telepon, perawat harus menuliskan kapan
hubungan telepon dilakukan, siapa yang melakukan (jika berbeda dengan penulis
informasi), siapa yang dihubungi, kepada siapa informasi telah diberikan, informasi apa
yang diberikan, dan informasi apa yang telah diterima.

b) Instruksi per telepon

Pesanan atau terapi melalui telepon sering diberikan pada malam hari atau selama
suatu kedaruratan. Instruksi telepon hanya digunakan ketika benar-benar diperlukan, bukan
semata-mata untuk kenyamanan.
Saat menerima instruksi melalui telepon, perawat harus menuliskan tanggal dan
waktu, nama klien, perawat, dokter dan pesan yang lengkap. Jika dokter terdengar terburu-
buru di telepon, gunakan pertanyaan klarikfikasi untuk menghindari kesalahpahaman, dan
ulangi setiap instruksi yang disampaikan untuk didengar oleh dokter yang bersangkutan.
Kemudian laporan per telepon dikuatkan oleh dokter secara legal dengan menandatangani
instruksi tersebut dalam rentang waktu yang ditentukan (misalnya 24 jam).

c). Laporan Pemindahan Klien

Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien
dari perawat unit pengirim ke perawat unit penerima. Yaitu ketika pasien dipindahkan dari
unit satu ke unit yang lainnya untuk mendapatkan tingkat keperawatan yang berbeda.
Laporan pemindahan klien dapat dimulai melalui telepon atau langsung pada orang
yang bersangkutan. Informasi yang termasuk dalam laporan pemindahan klien antara lain :
1. Nama klien, usia, dokter primer, dan diagnosis medis.
2. Ringkasan kemajuan medis sampai waktu pemindahan.
3. Status kesehatan terakhir (fisik dan psikologis).
4. Diagnose keperawatan terakhir atau masalah dan rencana keperawatan.
5. Segala pengkajian atau intervensi penting yang harus segera dilakukan setelah
pemindahan (membantu perawat penerima untuk menetapkan prioritas asuhan).
6. Segala pertimbangan spesifik, seperti status isolasi atau status resusitasi.
7. Kebutuhan peralatan khusus.

11
 Setelah perawat pengirim melengkapi laporan pemindahan, perawat penerima harus
menyediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan tentang status klien.
d). Laporan Kecelakaan
Kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin
unit perawatan kesehatan atau perawat rutin dari klien. Klien, pengunjung, atau tenaga kerja
dapat beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang keperawatan. Oleh
karena itu, laporan kecelakaan dapat membantu mengidentifikasi kecenderungan resiko
tinggi dalam asuhan keperawatan atau aktivitas keseharian unti yang membutuhkan
perbaikan.
Ketika terjadi kecelakaan, perawat yang terlibat dalam kecelakaan atau perawat yang
menyaksikan kecelakaan harus mengisi laporan kecelakaan. Laporan harus dilengkapi
meskipun cedera tidak terjadi atau tidak tampak.
Ketika klien atau pengunjung terlibat dalam suatu kecelakaan, perawat yang
menyaksikan kecelakaan melakukan tindakan untuk menyingkirkan individu dari resiko dan
kemudian mulai melaporkan kecelakaan dengan menggambarkan rinciannya. Dokter akan
memeriksa individu untuk menentukan apakah telah terjadi cedera. Jika terjadi cedera,
dokter mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan temuan dalam catatan medis klien.
Perawat hanya mendokumentasikan deskripsi objektif tentang apa yang telah terjadi dan
tindak lanjut yang telah dilakukan. Perawat melaporkan apa yang sebenarnya disaksikan.
Catatan akurat : klien ditemukan tergeletak di lantai, mengeluh nyeri pada panggul
kirinya. Tampak rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Diangkat kembali keatas
tempat tidur dengan bantuan perawat. Tanda vital : TD, 142/88; Nadi, 90; Pernapasan, 22.
Pagar tempat tidur dinaikkan, lampu pemanggil dalam jangkauan, diinstruksikan untuk tetap
berada ditempat tidur. Dr. Smith dihubungi, diinstruksikan pemeriksaan rongent STAT.
Catatan tidak akurat : klien terjatuh dari tempat tidur, mengeluhkan nyeri pada
panggul kiri. Tampak rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Dr.Smith dihubungi.
Suatu laporan kecelakaan harus ringkas dan akurat, melaporkan apa yang benar-benar
disaksikan oleh perawat dan dituliskan sejalan dengan perawatan. Perawat tidak
menguraikan dalam catatan medis bahwa suatu laporan insidens telah disiapkan. Ketika
perawat sebagai korban kecelakaan, perawat harus melaporkan secara rinci kecelakaan dan
kemudian mencari bantuan medis sesuai dengan kebijakan institusi. (Purwanti, Enny Sri .
2011)

12
 BAB III
SIMPULAN DAN SARAN

3.1 Simpulan
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk
perawatan klien. Tujuan dalam pendokumentasian yaitu :Komunikasi, Tagihan
financial,edukasi,pengkajian,riset,audit dan pemantauan,dokumentasi legal. Komponen
dokumentasi yaitu : Komunikasi,proses keperawatan, standar Dokumentasi Keperawatan.
Ada dua jenis pencatatan yaitu : catatan Pasen secara Tradisional dan catatan Berorientasi pada
Masalah. Bentuk Format Dokumentasi yaitu :S O A P, S O A P I E R, dan D . A . R.Pelaporan
adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan Jenis-Jenis Pelaporan yaitu :laporan
telepon, instruksi per telepon, laporan pemindahan klien, laporan kecelakaan

3.2 Saran
a. Kepada dosen pengajar
Agar bersedia memberikan bahan ajaran kepada kami, khususnya dalam materi dokumentasi
keperawatan sehingga kami mampu menerapkan materi ini untuk kedepannya.

b. Kepada rekan-rekan sejawat

Agar memberikan kritik dan saran yang membangun kepada kami, dan juga melakukan diskusi
dengan kami, guna memecahkan masalah yang ditemukan selama proses seminar.

13