FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

KABUPATEN TANGGAMUS

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

KABUPATEN TANGGAMUS
NOMOR /SK/29/AK-RT/III/2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS

UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
JL.RAYA RANTAU TIJANG KECAMATAN PUGUNG
TANGGAMUS
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya

penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT Puskesmas
Rantau Tijang Kabupaten Tanggamus ini dapat terselesaikan.

Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu

diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini
terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti
kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi
pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka UPT Puskesmas Rantau Tijang
Kabupaten Tanggamus perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar di UPT Puskesmas Rantau Tijang Kabupaten Tanggamus.

Formularium obat ini memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan

untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis,
profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan
kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Ponlindes/ Ponkesdes.

Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, Formularium obat ini sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi
referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan
juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan
obat secara rasional, efektif dan efisien.

Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara

lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan
jaminan kesehatan nasional / JKN .

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh
dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan
hingga Formularium ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini
bisa memberi manfaat. Amin.

Ditetapkan di : RANTAU TIJANG

Pada Tanggal : Maret 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG,

ERMAN SUSILO HADI

 TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT

Ketua : dr. Meri Yosefa ( Dokter Puskesmas )

Sekretaris : Indarlis Setiowati ( Pengelola Obat )
Anggota :
1. Dely Puspita ( Perawat Gigi Puskesmas )
2. Triana Narulita ( Bidan Koordinator )
3. Widiantoro ( Perawat )
4. Dwi Testi Ernawati ( Petugas Gizi )
5. R.W.H Ginting ( Petugas Laboratorium )
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
KABUPATEN TANGGAMUS
NOMOR /SK/29/AK-RT/2017

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di

Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) di UPT Puskesmas Rantau Tijang perlu disusun daftar
obat dalam bentuk Formularium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Rantau Tijang tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar
(PKD) di UPT Puskesmas Rantau Tijang Kabupaten Tanggamus;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
2. Undang Undang Nomor 02 tahun 1997 Tentang Pembentukan
Kabupaten Daerah tingkat II Tulang Bawang dan Kabupaten Daerah
Tingkat II Tanggamus ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
1997 Nomor 02 . Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3667 );
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
Tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomer 193);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 1691 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 );
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006
Tentang Kebijakan Obat Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010
 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang
Formularium Program JKN;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang
Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG

TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN
DASAR.
Kesatu : Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT PUSKESMAS
RANTAU TIJANG.
Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT PUSKESMAS
RANTAU TIJANG sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan
Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan
kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di UPT PUSKESMAS
RANTAU TIJANG.
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium ini
maka dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan
Kepala UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG.
Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilaksanakan oleh UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : RANTAU TIJANG

Pada Tanggal : Maret 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG,

ERMAN SUSILO HADI

1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/
SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/
068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/
IX/2013 Tentang Formularium Nasional;