FAKULTAS KEDOKTERAN No.

Dokumen FORM-SA-K-KTU-002
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Jl. Kaligawe Km. 4, Semarang 50112, Jawa Tengah Tgl Berlaku 10 Desember 2014

FORM No. Revisi 00

PENDAFTARAN SUMPAH DOKTER Halaman 1

Nama Sumpahwan
Nama : ( sesuai ijazah S.Ked)
NIM : ( sesuai ijazah S.Ked)
Tempat/Tgl.lahir : ( sesuai ijazah S.Ked)
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
IPK Profesi :
Nama Orang Tua :
Bapak :
*Nama lengkap Bpk.dengan gelar ( Jika ada )
*Jika sudah meninggal ditulis ( Alm )
Status : Kawin/Belum Kawin
Agama :
Alamat : ( Lengkap )
No Telepon :
Email :
Nama Pendamping 1 :
* Tulis Bpk./Ibu/Sdra/Sdri/Istri ( dengan gelar jika ada )
Pekerjaan :
Nama Pendamping 2.:
* Tulis Bpk./Ibu/Sdra/Sdri/Istri ( dengan gelar jika ada )
Pekerjaan :

JUDUL KTI Bahasa Indonesia :

JUDUL KTI Bahasa Inggris :
Kesan selama menjadi mahasiswa FK UNISSULA :
Pesan & saran untuk Almamater :

Mohon diperhatikan :
1. Form harus diisi dengan lengkap dikirim kembali paling lambat hari senin, 10 Juli 2017 ke
email diaztutik@gmail.com
Pendamping adalah yang akan mendampingi maju ke depan menerima ijazah.
Judul KTI berbahasa indonesia dan bahasa inggris
2. Peserta wajib hadir pada saat pembekalan dan gladi bersih
baju laki2 bebas sopan, tdk boleh jins, kaos, sendal
perempuan memakai kerudung/ berbusana muslim
hadir tepat waktu
undangan dibagikan pada saat gladi bersih
3. Pada Hari Sumpah
Pakaian sumpahwan dan pendamping laki2 : jas hitam, sepatu hitam, peci hitam
pakaian sumpahwati : rapi, sopan, memakai kerudung, utk non muslim pakaian sopan,
dan menutup dada
Anak kecil dibawah 10 th tidak boleh ikut pada saat prosesi
4. Sumpah dokter tgl 22-23 Juli 2017, pembekalan dan gladi 21 Juli 2017.
5. Syarat-syarat sumpah dokter dikumpulkan di pak slamet gd.c lt.2 FK