Anda di halaman 1dari 14

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN


SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )

Rumah Sakit Umum Daerah

TAHUN ANGGARAN 2016

KODE NAMA FORMULIR

DPA SKPD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja


Perangkat Daerah

DPA SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan


Kerja Perangkat Daerah

DPA SKPD 2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak


Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah

DPA SKPD 2.2 Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan
Satuan Kerja Perangkat Daerah

DPA SKPD 2.2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung


Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

DPA SKPD 3.1 Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah

DPA SKPD 3.2 Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah


PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN


SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2016

PENDAPATAN

NO DPA SKPD : 1.02 02 00 00 4

URUSAN PEMERINTAHAN : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


ORGANISASI : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
SUB UNIT ORGANISASI : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes
NIP : 19620716 198903 2 003
JABATAN : DIREKTUR
NOMOR DPA SKPD Formulir
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
DPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02 02 00 00 4 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


Organisasi : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE JUMLAH
URAIAN Tarif /
REKENING Volume Satuan (Rp)
Harga

1 2 3 4 5 6=3x5

4 PENDAPATAN 100.000.000.000,00

4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH 100.000.000.000,00

4.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 100.000.000.000,00

4 . 1 . 4 . 16 Pendapatan BLUD 100.000.000.000,00

4 . 1 . 4 . 16 . 05 Pendapatan BLUD Rumah Sakit Umum Daerah 100.000.000.000,00

- Pendapatan BLUD Rumah Sakit Umum Daerah 1 Tahun 100.000.000.000 100.000.000.000,00

RENCANA PENDAPATAN PER TRIWULAN

Triwulan I Rp24.999.999.000,00

Triwulan II Rp24.999.999.000,00

Triwulan III Rp24.999.999.000,00

Triwulan IV Rp25.000.003.000,00

Jumlah Rp100.000.000.000,00

Mengesahkan, Bandung, 4 Januari 2016


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DIREKTUR

Drs H. DADANG SUPRIATNA, MH dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes

NIP. 19610308 199103 1 009 NIP. 19620716 198903 2 003

No. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Formulir DPA SKPD 1 Halaman 1


PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN


SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2016

BELANJA TIDAK LANGSUNG

NO DPA SKPD : 1.02 02 00 00 5 1

URUSAN PEMERINTAHAN : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


ORGANISASI : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
SUB UNIT ORGANISASI : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes
NIP : 19620716 198903 2 003
JABATAN : DIREKTUR
NOMOR DPA SKPD Formulir
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
DPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02 02 00 00 5 1 2.1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


Organisasi : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN


BELANJA TIDAK LANGSUNG SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE JUMLAH
URAIAN Harga
REKENING Volume Satuan (Rp)
Satuan

1 2 3 4 5 6=3x5

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN

Triwulan I Rp 0,00

Triwulan II Rp 0,00

Triwulan III Rp 0,00

Triwulan IV Rp 0,00

Jumlah Rp 0,00

Mengesahkan, Bandung, 4 Januari 2016


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DIREKTUR

Drs H. DADANG SUPRIATNA, MH dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes

NIP. 19610308 199103 1 009 NIP. 19620716 198903 2 003

No. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Formulir DPA SKPD 2.1 Halaman 1


Formulir
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
DPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
2.2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


Organisasi : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

REKAPITULASI BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

KODE Sumber TRIWULAN


LOKASI TARGET
PROGRAM & URAIAN Dana JUMLAH
KEGIATAN KINERJA
KEGIATAN I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = 6 + 7 + 8 + 9

1.02 . 1.02.02 . 33 Program Peningkatan Pelayanan 11.000.001.000,00 67.000.001.000,00 11.000.001.000,00 10.999.997.000,00 100.000.000.000,00
Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah
1.02 . 1.02.02 . 33 . 01 Pelayanan RSUD Kota 3% 3 11.000.001.000,00 67.000.001.000,00 11.000.001.000,00 10.999.997.000,00 100.000.000.000,00
Bandung

JUMLAH 11.000.001.000,00 67.000.001.000,00 11.000.001.000,00 10.999.997.000,00 100.000.000.000,00

Mengesahkan, Bandung, 4 Januari 2016


Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DIREKTUR

Drs H. DADANG SUPRIATNA, MH dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes

NIP. 19610308 199103 1 009 NIP. 19620716 198903 2 003

No. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Formulir DPA SKPD 2.2 Halaman 1


PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN


SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2016

BELANJA LANGSUNG

NO DPA SKPD : 1.02 02 00 00 5 2

URUSAN PEMERINTAHAN : 1.02 . 1.02 Urusan Wajib Kesehatan


ORGANISASI : 1.02 . 1.02.02 Rumah Sakit Umum Daerah
SUMBER DANA : 3 Dana Alokasi Umum (D A U)
JUMLAH ANGGARAN : Rp 100.000.000.000,00 (Seratus milyar rupiah)

PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes
NIP : 19620716 198903 2 003
JABATAN : DIREKTUR
NOMOR DPA SKPD Formulir
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
DPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02 02 00 00 5 2
2.2.1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1.02 . 1.02 Urusan Wajib Kesehatan


Organisasi : 1.02 . 1.02.02 Rumah Sakit Umum Daerah

Sumber Dana : 3 Dana Alokasi Umum (D A U)

Kelompok Sasaran Kegiatan :

RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE URAIAN JUMLAH
REKENING Harga (Rp)
Volume Satuan
Satuan

1 2 3 4 5 6=3x5

5 BELANJA 100.000.000.000,00

5.2 BELANJA LANGSUNG 100.000.000.000,00

5.2.1 Belanja Pegawai 44.000.000.000,00

5 . 2 . 1 . 07 Belanja Pegawai BLUD 44.000.000.000,00

5 . 2 . 1 . 07 . 01 Belanja Pegawai BLUD 44.000.000.000,00

Belanja Pegawai BLUD 44.000.000.000,00

- Belanja Pegawai BLUD 1,00 Tahun 44.000.000.000,00 44.000.000.000,00

5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 47.000.000.000,00

5 . 2 . 2 . 26 Belanja Barang dan Jasa BLUD 47.000.000.000,00

5 . 2 . 2 . 26 . 01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 47.000.000.000,00

Belanja Barang dan Jasa BLUD 47.000.000.000,00

- Belanja Barang dan Jasa BLUD 1,00 Tahun 47.000.000.000,00 47.000.000.000,00

5.2.3 Belanja Modal 9.000.000.000,00

5 . 2 . 3 . 27 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 1.500.000.000,00

5 . 2 . 3 . 27 . 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya 1.500.000.000,00

Belanja Modal Alat Kantor 1.500.000.000,00

- Belanja Alat Kantor 1,00 Tahun 1.500.000.000,00 1.500.000.000,00

5 . 2 . 3 . 28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga 1.500.000.000,00

5 . 2 . 3 . 28 . 06 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) 1.500.000.000,00

Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya 1.500.000.000,00

Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD Halaman 1
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE URAIAN JUMLAH
REKENING Harga (Rp)
Volume Satuan
Satuan

1 2 3 4 5 6=3x5

- Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya 1,00 Paket 1.500.000.000,00 1.500.000.000,00

5 . 2 . 3 . 34 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran 4.000.000.000,00

5 . 2 . 3 . 34 . 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran Umum 4.000.000.000,00

Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran Umum 4.000.000.000,00

- Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran Umum 1,00 Paket 4.000.000.000,00 4.000.000.000,00

5 . 2 . 3 . 49 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat Kerja 2.000.000.000,00

5 . 2 . 3 . 49 . 01 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Kantor 2.000.000.000,00

Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Kantor 2.000.000.000,00

- Belanja Modal Gedung dan Pembangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Kantor 1,00 Paket 2.000.000.000,00 2.000.000.000,00

RENCANA PENARIKAN DANA PER TRIWULAN


Mengesahkan, Bandung, 4 Januari 2016
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah DIREKTUR
Triwulan I Rp 11.000.001.000,00

Triwulan II Rp 67.000.001.000,00

Triwulan III Rp 11.000.001.000,00

Triwulan IV Rp 10.999.997.000,00
Drs H. DADANG SUPRIATNA, MH dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes
Jumlah Rp 100.000.000.000,00
NIP. 19610308 199103 1 009 NIP. 19620716 198903 2 003

No. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Formulir DPA SKPD 2.2.1 - Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD Halaman 2
PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN


SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2016

PENERIMAAN PEMBIAYAAN

NO DPA SKPD : 1.02 02 00 00 6 1

URUSAN PEMERINTAHAN : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


ORGANISASI : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
SUB UNIT ORGANISASI : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes
NIP : 19620716 198903 2 003
JABATAN : DIREKTUR
NOMOR DPA SKPD Formulir
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
DPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02 02 00 00 6 1 3.1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


Organisasi : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

RINCIAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN

KODE Jumlah
URAIAN
REKENING (Rp)

1 2 3

RENCANA PENERIMAAN PER TRIWULAN


Bandung, 4 Januari 2016
Mengesahkan,

Triwulan I Rp0,00 Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Triwulan II Rp0,00

Triwulan III Rp0,00

Triwulan IV Rp0,00

Jumlah Rp0,00 Drs H. DADANG SUPRIATNA, MH

NIP. 19610308 199103 1 009

No. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Formulir DPA SKPD 3.1 Halaman 1


PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN


SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
( DPA SKPD )

TAHUN ANGGARAN 2016

PENGELUARAN PEMBIAYAAN

NO DPA SKPD : 1.02 02 00 00 6 2

URUSAN PEMERINTAHAN : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


ORGANISASI : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
SUB UNIT ORGANISASI : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : dr. Rita Verita Sri H, MM.MH.Kes
NIP : 19620716 198903 2 003
JABATAN : DIREKTUR
NOMOR DPA SKPD Formulir
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
DPA SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
1.02 02 00 00 6 2 3.2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


Organisasi : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

RINCIAN PENGELUARAN PEMBIAYAAN

KODE Jumlah
URAIAN
REKENING (Rp)

1 2 3

RENCANA PENGELUARAN PER TRIWULAN


Bandung, 4 Januari 2016
Mengesahkan,
Triwulan I Rp0,00 Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Triwulan II Rp0,00

Triwulan III Rp0,00

Triwulan IV Rp0,00

Jumlah Rp0,00 Drs H. DADANG SUPRIATNA, MH

NIP. 19610308 199103 1 009

No. NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

Formulir DPA SKPD 3.2 Halaman 1


RINGKASAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DPA SKPD

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Kesehatan


Organisasi : 1 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah
Sub Unit Organisasi : 1 . 02 . 02 . 02 Rumah Sakit Umum Daerah selaku BLUD

KODE URAIAN JUMLAH


REKENING (Rp)

1 2 3

4 PENDAPATAN 100.000.000.000,00

4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH 100.000.000.000,00

4.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 100.000.000.000,00

5 BELANJA 100.000.000.000,00

5.2 BELANJA LANGSUNG 100.000.000.000,00

5.2.1 Belanja Pegawai 44.000.000.000,00


5.2.2 Belanja Barang dan Jasa 47.000.000.000,00
5.2.3 Belanja Modal 9.000.000.000,00

SURPLUS / (DEFISIT) 0,00

RENCANA PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH PERTRIWULAN

TRIWULAN
NO. URAIAN
I II III IV JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7

1 Pendapatan 24.999.999.000,00 24.999.999.000,00 24.999.999.000,00 25.000.003.000,00 100.000.000.000,00

2.1 Belanja Tidak Langsung 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

2.2 Belanja Langsung 11.000.001.000,00 67.000.001.000,00 11.000.001.000,00 10.999.997.000,00 100.000.000.000,00

3.1 Penerimaan Pembiayaan 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

3.2 Pengeluaran Pembiayaan 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Bandung, 4 Januari 2016


Menyetujui
SEKRETARIS DAERAH

Drs. H. YOSSI IRIANTO, M.Si

NIP. 19620429 198509 1 001

Formulir DPA SKPD Halaman 1

Anda mungkin juga menyukai