Anda di halaman 1dari 1

A.

Identitas Anak
Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Anak ke- :
Agama :
Alamat :

B. Identitas Orang Tua


Nama (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Jumlah anak :

1. Bagaimana perilaku anak sehari-hari disekolah/dirumah?


2. Perilaku menyimpang apakah yang sering dilakukan anak?
3. Ketika dirumah, layanan seperti apa yang ibu berikan?
4. Apa kegiatan anak ketika dirumah? Apa yang paling anak suka?
5. Sejak kapan anak terlihat hiperaktif?
6. Sejak kapan anak dilakukan terapi di yayasan ini (Lembaga Layanan Psikologi
Anak dan Keluarga Beloved Kanti)?
7. Bagaimana perkembangan intelektual, bahasa, sosial, emosi, spiritual, dan motorik
selama ini bu?
8. Apakah didalam keluarga ada yang mengalami masalah yang sama dengan anak
ibu?
9. Bagaimana makanan yang dikonsumsi anak selama ini?
10. Apakah anak pernah mengalami cidera fisik selama ini?