CONVENTIE DE PLATA

Partile:

DNA / DL _____________________________________, cetatean ___________, nascut/a la data de

_________________________, avand domiciuliul in ________________________, str.
__________________________, nr. ______, bl _____________, sc. ________, ap ________, jud / sector
______________________ identificata cu CNP ________________, in calitate de pacient sau
DNA / DL _____________________________________, cetatean ___________, nascut/a la data de
_________________________, avand domiciuliul in ________________________, str.
__________________________, nr. ______, bl _____________, sc. ________, ap ________, jud / sector
______________________ identificata cu CNP ________________, in calitate de reprezentant legal/
apartinator al pacientului ___________________, avand CNP _______________________
sau
____________________________________________, cu sediul social in societate_______________,
inregistrata la Oficiul Registrului Comertului Bucuresti sub nr. _____________, cod unic de inregistrare
_____________, reprezentata pentru semnarea prezentei de catre __________________, in calitate de
______________, denumita in cele ce urmeaza Beneficiar,
si
DELTHA HEALTH CARE S.R.L. , avand sediul social in Bucuresti, sector 1, strada Nicolae Caramfil nr. 85A,
inregistrata la Registrul Comertului sub numarul J40/2516/2010, cod unic de inregistrare 26630352,
reprezentata prin Alina Ambrozie - Director General, denumita in cele ce urmeaza Ponderas Academic
Hospital, in calitate de Prestator,
denumite in cuprinsul prezentei Conventii in mod individual Partea si in mod colectiv Partile, au convenit
incheierea prezentei Conventii in urmatoarele conditii:
1. Beneficiarul confirma si recunoaste integral creanta pe care Prestatorul o are impotriva sa in temeiul
Contractului de prestari servicii de medicale nr. _____________ din ______________, in valoare totala
de _____________ lei (Creanta) si, cu buna-credinta, declara ca doreste sa achite integral aceasta
suma.
2. Prestatorul si Beneficiarul sunt de acord ca facturile ce reprezinta cuantumul Creantei sa fie achitate de
catre Beneficiar in ____________ rate, dupa cum urmeaza:
- prima rata, in suma de _____________ lei, va fi achitata pana la data de _____________;
- cea de-a doua rata, in suma de _____________ lei, va fi achitata pana la data de
_____________;
- cea de-a treia rata, in suma de _____________ lei, va fi achitata pana la data de
_____________;
3. Beneficiarul se obliga fata de Prestator sa achite suma totala de ___________ lei in ________ rate,
astfel cum sunt ele stabilite prin art. 2 de mai sus.
4. Pentru evitarea oricarui dubiu, sumele nu includ penalitati de intarziere, reprezentand exclusiv valoarea
serviciilor.

1
 5. In cazul in care Beneficarul nu respecta vreunul dintre termenele de plata asa cum sunt stabilite mai
sus, Prestatorul isi rezerva dreptul de a rezilia de plin drept prezenta Conventie, fara interventia
instantei si fara alte formalitati, urmand a recupera diferenta de plata ramasa prin toate mijloacele pe
care le are la dispozitie, inclusiv prin cale judiciara. La suma totala restanta se vor adauga si penalitati
de intarziere calculate retroactiv, pentru toata perioada de intarziere.
6. Partile isi asuma obligatia de a pastra confidentialitatea asupra existentei prezentei Conventii si asupra
clauzelor sale pana la incetarea Contractului.
Prezenta Conventie reprezinta acordul liber si neviciat al Partilor, fiind semnata la __________________, in
doua exemplare originale, azi ________________

Beneficiar
______________________ SC DELTHA HEALTH CARE SRL
Prin _________________
_________________________ _______________________

Departament Financiar
________________________