ANEXO III / ANNEX III

MANIFIESTO DECLARACIN
MANIFESTE - DECLARACI

Datos Personales / Dades Personals

D./D.
Sr./Sra.
con DNI n. nacido en
amb DNI nm. nascut a
el da y domiciliado en
el dia i domiciliat a
calle n.
carrer nm.
al efecto de ser nombrado funcionario (1)
a l'efecte de ser nomenat funcionari (1)
del cuerpo de
del cos de

1.- MANIFIESTO
MANIFESTE

1.a. Que no desempeo ningn puesto o actividad en el sector pblico delimitado por el artculo 1o de la Ley
53/1984, ni realizo ninguna actividad privada incompatible o sujeta a reconocimiento de compatibilidad.
Que no ocupe cap lloc ni exercisc cap activitat en el sector pblic delimitats p er l'article 1r. de la Llei
53/1984. Aix mateix, que tampoc no realitze cap activitat p rivada incompatible o subjecta a
reconeixement de compatibilitat.

l.b. Que no percibo ninguna pensin de jubilacin, retiro u orfandad, por derechos pasivos o cualquier
rgimen de la Seguridad Social pblico y obligatorio.
Que no p ercep cap p ensi de jubilaci, retir o orfandat, p er drets p assius o qualsevol rgim de la
Seguretat Social pblic i obligatori.

1.c. Lo que hago constar a los efectos de la citada Ley 53/1984 y como requisito previo a mi acceso al puesto
de , en la Conselleria de Educacin, Cultura y Deporte
Cosa que faig constar a l'efecte de l'esmentada Llei 53/1984 i com a requisit previ al meu accs al
lloc d'/de , en la Conselleria d'Educaci, Cultura i Esport

2.- DECLARO BAJO JURAMENTO / PROMESA

DECLARE SOTA JURAMENT / PROME-
SA

Que no he sido separado/a del servicio de cualquiera de las administraciones pblicas o de los rganos constitucionales
o estatutarios de las comunidades autnomas, ni me hallo en inhabilitacin absoluta o especial para empleos o cargos
pblicos por resolucin judicial para el acceso a dicho cuerpo.
Que no he sigut separat/ada del servici de qualsevol de les administracions pbliques o dels rgans constitucionals
o estatutaris de les comunitats autnomes, ni em trobe en inhabilitaci absoluta o especial per a ocupacions o
crrecs pblics per resoluci judicial per a laccs al dit cos.
de de
,, de/d' de

(1) De carrera / De carrera Firmado:

En prcticas / En prctiques Signat:
Interino / Inter