Anda di halaman 1dari 1

RM

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL

Nomor RM : .
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Diisi oleh Dokter

No JENIS INFORMASI
1. Diagnosis :

2. Dasar Diagnosis :

3. Terapi yang sudah diberikan :

4. Prognosis :

Balikpapan,Jam..

Pemberi Informasi : dr./ Spesialis ... Tanda Tangan

Keluarga / Penerima Informasi : . Tanda Tangan