Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A. Definisi
Cedera kepala adalah suatu bentuk trauma yang mengenai kepala yang
meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak.
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dimana kepala bergerak dan
berhenti dengan mendadak dan kasar.
B. Etiologi
1. Cedera langsung pada tempat terpukul.
2. Cedera tak langsung. Otak disangga secara longgar oleh durameter
dan akibat gerakan kepala yang sangat keras akibat trauma. Missal;
kecelakaan lalu lintas.
3. Cedera primer, trauma yang terjadi langsung setelah peristiwa
cedera.
4. Cedera sekunder, cedera penyulit yang memperberat keadaan yang
sudah ada.
C. Klasifikasi
1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter
o Trauma tumpul.
o Trauma tembus.
2. Keparahan cidera
o Ringan GCS= 14-15
o Sedang GCS= 9-13
o Berat GCS= 3-8
3. Morfologi
o Fraktur tengkorak
Kranium: terbuka/tertutup, depresi/nondepresi.
Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan cerebrospinal.
o Lesi intrakranial
Fokal: epidural, subdural, intraserebral.
Difus: konkusi ringan, klasik, cedera aksonal difus.
D. Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya
kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema
dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).
E. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:
a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
b. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
c. Periorbital ecchymosis/ racon eyes (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
Berdasarkan tingkat keparahan:
1. Cidera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
o Skor GCS 14-15 (sadar penuh, atentif, orientatif).
o Tidak ada kehilangan kesadaran.
o Pasien dapat mengeluh sakit kepala/pusing.
o Pasien dapat menderita abrasi/hematom pada kulit kepala.
2. Cidera kepala sedang
o Skor GCS 9-13 (konfusi, letargi, stupor).
o Konkusi.
o Amnesia pasca trauma.
o Muntah.
o Tanda kemungkinan fraktur kranium.
3. Cidera kepala berat
o Skor GCS 3-8 (koma).
o Penurunan derajat kesadaran secara progresif.
o Tanda neurologist fokal.
o Cidera kepala penetrasi/teraba fraktur depresi kranium.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Pemeriksaan neurologis
G. Penatalaksanaan
1. Pada semua pasien dengan cedera kepala/leher, lakukan foto tulang
belakang servikal, kolarservikal, baru dilepas setelah dipastikan bahwa
seluruh tulang servikal C1-C7 normal.
2. Pasang infuse dengan cairan NaCl 0,9%/RL. Cairan isotonis lebih
efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. Larutan
ini tidak menambah edema serebral.
3. Lakukan CT-scan.

H. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : merasa lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, gangguan
keseimbangan,
Cedera orthopedic, kehilangan tonus otot.
2. Sirkulasi darah
Gejala : perdarahan, otorhea, rinorhea.
Tanda : bradikardi, takikardi, disritmia.
3. Eliminasi
Terjadi inkontinensia urine, usus mengalami gangguan fungsi.
4. Integritas ego
Adanya perubahan perilaku.
Tanda : cemas, mudah tersinggung, bingung, depresi,dll.
5. Makanan/cairan
Mengalami mual, muntah, dan perubahan selera, klien dapat juga
mengalami gangguan fungsi untuk menelan.
6. Neurosensori
o Klien mengalami vertigo, sinkope, amnesia retrograde,
kehilangan pendengaran.
o Perubahan penglihatan, fotophobia.
o Gangguan pengecapan dan penciuman.
o Genggaman lemah dan tidak seimbang, tonus otot lemah,
hemiparase.
o Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
7. Kenyamanan
Klien biasanya mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang
berbeda dan lama.
Tanda : klien menyeringai, gelisah, tak bias istirahat, merintih.
8. Pernafasan
Apnea yang diselingi oleh hiperventilasi, nafas stridor.
9. Keamanan
Terjadi trauma karena kecelakaan dapat menyebabkan trauma pada organ
lain, misalnya:
o Fraktur/dislokasi.
o Laserasi/abrasi pada kulit.
o Gangguan rentang gerak dan parolisis secara umum.
o Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
10. Interaksi sosial
Biasanya klien bicara diulang-ulang, bicara tanpa arti, gangguan sensorik
dan motorik.
I. Pemeriksaan Diagnostik
1. CT-scan (pergeseran jaringan otak, hemoragi).
2. Sinar-X.
3. Angiografi serebrol (mengidentifikasi kelainan sirkulasi,
perdarahan, dan pergeseran jaringan otak).
4. PET (positron emission tonografi).
5. Elektrolit darah.
6. Pemeriksaan toksologi.
7. Kadar antikonvulsan darah.
J. Prioritas Keperawatan
1. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan keadaan seperti
sebelumnya.
4. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga.
5. Memberikan informasi mengenai penyakit.

K. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema serebri
b. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan
sumbatan jalan napas
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif dan
penurunan kekuatan/tahanan.
e. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka pembedahan dan tindakan
invasif
f. . Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

L. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Kerusakan perfusi NOC Outcome : NIC : Circulatory
jaringan - Perfusi jaringan care
serebral cerebral 1. Monitor vital Mengetahui adanya
- Balance cairan sign resiko peningkatan
2. Moniror status TIK
Client Outcome : neurologi
- Vital sign 3. Monitor status Peningkatan aliran
membaik hemodinamik vena dari kepala
- Fungsi motorik 4. Posisikan kepela menyebabkan
sensorik klien head Up 30o penurunan TIK
membaik 5. Kolaborasi Mengurangi edema
pemberian manitol cerebri
sesuai order

2. Ketidakefektifan NOC Outcome : NIC : Manajemen


jalan napas - Status respirasi : jalana napas
pertukaran 1.Monitor status Mengetahui
Gas respirasi dan kepastian dan
- Status respirasi : Oksigenasi kepatenan
kepatenan 2. Bersihkan jalan kebersihan jalan
napas napas
jalan napas
- Status respirasi : 3. Auskultasi suara
ventilasi pernapasan
- Kontrol aspirasi
4. Berikan Oksigen
Client Outcome : sesuai
- Jalan napas paten Program
- Sekret dapat
dikeluarkan NIC : Suctioning
- Suara napas air way
bersih 1. Observasi sekret Membebaskan jalan
yang keluar napas terhadap
2. Auskultasi akumulasi sekret
seblum dan sesudah guna terpenuhinya
melakukan kebutuhan
suction oksigenasi klien
3. Gunakan
pealatan steril pada
saat melakukan
suction
4. Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
tindakan
suction

3. Kerusakan NOC Outcome : NIC : Perawatan


integritas kulit - Integritas luka dan
jaringan pertahanan
kulit
Client Outcome : 1. Observasi lokasi Mengetahui
- Integritas kulit terjadinya seberapa luas
utuh kerusakan kerusakan integritas
integritas kulit kulit klien
2. Kaji faktor resiko
kerusakan
integritas kulit
3. Lakukan Mencegah
perawatan luka terjadinya
4. Monitor status penekanan pada area
nutrisi dekubibus
5. Atur posisi klien
tiap 1 jam
Sekali
6. Pertahankan
kebersihan alat
Tenun

4. Intolerasi NOC Outcome : NIC : Terapi latihan


aktivitas - Pergerakan sendi (pergerakan sendi)
aktif 1. Observasi KU
- Tingkat klien Dengan latihan
mobilisasi 2. Tentuka pergerakan akan
- Perawatan ADLs ketebatasan gerak mencegah terjadinya
Klien kontraktur otot
Client Outcome : 3. Lakukan ROM
- Peningkatan sesuai
kemampuan Kemampuan
dan kekuatan otot 4. Kolaborasi
dalam dengan terapis
bergerak dalam
- Peningkatan melaksanakan
aktivitas fisik latihan Meminimalkan
terjadinya kerusakan
NIC : Terapi latihan mobilitas fisik
(kontrol otot)
1. Evaluasi fungsi
sensori
2. Tingkatkan
aktivitas motorik
sesuai
kemampuan
3. Gunakan
sentuhan guna
meminimalkan
spasme otot
5. Resiko terjadi NOC Outcome : NIC : Kontrol
infeksi - Status imunologi infeksi
- Kontrol infeksi 1. Pertahankan Meminimalkan
- Kontrol resiko kebersihan invasi
Lingkungan mikroorganisme
Client Outcome : 2. Batasi penyebab infeksi
- Bebas dari tanda- pengunjung kedalam tubuh
tanda 3. Anjurkan dan
Infeksi ajarkan pada
- Angka lekosit keluarga untuk cuci
dalam batas tangan sebelum dan
Normal sesudah kontak
- Vital sign dalam dengan klien
batas 4. Gunakan teknik
normal septik dan
aseptik dalam
perawatan klien
5. Pertahankan intake
nutrisi yang
adekuat
6. Kaji adanya tanda- Mencegah
tanda infeksi terjadinya infeksi
7. Monitor vital sign lanjutan
8. Kelola terapi
antibiotika

NIC : Pencegahan
infeksi
1. Monitor vital Memberikan
sign perlindungan pada
2. Monitor tanda- klien tehadap
tanda infeksi paparan
3. Monitor hasil mikroorganisme
laboratorium penyebab infeksi
4. Manajemen
lingkungan
5. Manajemen Memastikan
pengobatan pengobatan yang
diberikan sesuai
program

6. Nyeri akut b.d KH: Manajemen nyeri


agen injuri fisik -Klien :
melaporkan nyeri a. Kaji nyeri
berkurang dg secara
scala nyeri 2-3 komprehensif
-Ekspresi wajah (lokasi,
tenang karakteristik,
-klien dapat durasi, frekuensi,
istirahat dan tidur kualitas dan faktor
-v/s dbn presipitasi).
b. Observasi
reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
c. Gunakan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
d. Kontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
e. Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
f. Pilih dan
lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
g. Ajarkan teknik
non farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri..
h. Kolaborasi
untuk pemberian
analgetik
i. Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol
nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius


FK-UI, Jakarta
Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company,
Philadelphia
Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, EGC, Jakarta
Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions
Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby
Year-Book, St. Louis
Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification
2001-2002, NANDA