PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

UPT PUSKESMAS GAJAH MADA

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBOWO RADIYANTO, SKM, M.KES
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Bertindak untuk dan : PIMPINAN UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
atas nama
Alamat : JL. GAJAH MADA NO 21 TEMBILAHAN
Telepon / Fax : (0768) 22660
Email : pkm.gajahmada@gmail..com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam Pasal 18 Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah UPT PUSKESMAS GAJAH MADA bersedia untuk diaudit secara independen.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Tembilahan, MEI 2017

Kepala UPT Puskesmas Gajah Mada,
Mengetahui,
Sekretaris Daerah /
Kepala Dinas Kesehatan

(ZAINAL ARIFIN, SKM, M.KES) (SUBOWO RADIYANTO, SKM, M.KES)

NIP. 19700405 198912 1 001 NIP. 19680529 199503 1 002