Anda di halaman 1dari 5

Shortcase

PTERYGIUM NASALIS GRADE III OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Erika Resti Prahastika, S.Ked

04054821719069

Pembimbing:
dr. Yulida Evlyn, Sp.M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA


RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Ftm
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Panti Sosial Rt 24, Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 20 April 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 April 2017)


a. Keluhan Utama
Mata terasa mengganjal, merah dan timbul selaput putih sejak 7 bulan
yang lalu.
b. Riwayat PerjalananPenyakit
7 bulan yang lalu pasien mengeluh mata terasa mengganjal, pandangan
kabur, sering merasa silau (-), mata berair (-), kotoran mata (-) beberapa
minggu terakhir pandangan menjadi bertambah kabur. Pasien berobat ke
Poliklinik RSKMM Palembang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (+)
Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat penggunaan obat (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/60 1/60

Tekanan P = N+0 P = N+0


intraokular

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Tenang Tenang


Konjungtiva Injeksi konjungtiva Injeksi Konjungtiva
Tampak jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga dengan puncak
mencapai tepi pupil

Kornea Jernih Jernih


BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih


Segmen Posterior
Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Makula Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Slit lamp
5. Diagnosis banding
Pseudopterygium
Pingekula
6. Diagnosis Kerja
Pterygium nasalis grade III okular sinistra
7. Tatalaksana
o Informed consent
o KIE
Mencegah mata yang sakit untuk tidak sering dikucek-kucek dan
disentuh.
Menjaga higene pribadi.
Kurangi pajanan debu dan sinar matahari dengan menggunakan
helm atau kacamata.
o Farmakologi
Artificial tears (Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium
Chloride 4.4 mg/mL)) 6x1 tetes per hari

o Non Farmakologi
Pro eksisi pterygium OS

8. Prognosis
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
LAMPIRAN