PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PETANG I
Jalan Kahuripan-Petang, /Fax : 0361 813379,
email : petang1_dikesbadung@yahoo.com
website : http://dikes.badungkab.go.id/puskesmaspetangsatu/

INFORM CONSENT PERSETUJUAN.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Tempat / Tanggal lahir / Jenis Kelamin : .... Laki / Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan Sesungguhnya telah menyatakan untuk dilakukan tindakan medis :

( terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Orang Tua / Saudara / Lainnya . * ) dengan
Nama lengkap :
Tempat / Tanggal lahir / Jenis Kelamin : .. Laki / Perempuan
Alamat :
No. Jaminan Kesehatan :
Diagnosa :
Tindakan Medis :

Bersama ini saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, bahwa Saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan yang
akan timbul apabila dilakukan tindakan medis tersebut diatas.
2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter dan paramedis.
Sekian dan terimakasih.

Mangupura, ..

Penanggung Jawab Pasien

( .... ) ( )

Dokter yang merawat Petugas Pelaksana

( .... ) ( ... )
(* Coret yang tidak dipilih ) OR
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PETANG I
Jalan Kahuripan-Petang, /Fax : 0361 813379,
email : petang1_dikesbadung@yahoo.com
website : http://dikes.badungkab.go.id/puskesmaspetangsatu/

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat / Tanggal lahir / Jenis Kelamin : .... Laki / Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan sesungguhnya telah menyatakan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : .
( terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Orang Tua / Saudara / Lainnya . * ) dengan
Nama lengkap :
Tempat / Tanggal lahir / Jenis Kelamin : .. Laki / Perempuan
Alamat :
No. Jaminan Kesehatan :
Diagnosa :

Bersama ini saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, bahwa Saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan yang
akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut diatas.
2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter dan paramedis.
Sekian dan terimakasih.

Mangupura, ..

Penanggung Jawab Pasien

( .... ) ( )

Dokter yang merawat Petugas Pelaksana

( .... ) ( ... )
(* Coret yang tidak dipilih ) OR