FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA

Puskesmas : Jam : .....wib

Kabupaten/Kota :
Tanggal Penyelidikan :

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur (tahun + bulan) :
3. Alamat
4. RT/RW : Kelurahan Desa :
Kecamatan : Kab/Kota :
Provinsi : Aceh

5. Pekerjaan Utama :
Alamat tempat kerja :

6. Pekerjaan Sampingan :
Alamat tempat kerja :

7. Hubungan dengan penderita :

(diisi apabila responden adalah orang orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan :
( teman kerja peramban hutan )

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Sakit yang sekarang sudah berapa lama ? hari
2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi bermalam ke luar
daerah/desa? Ya/
3. Jika Ya, sebutkan alamatnya !

RT/RW/Dusun :
Desa/Keluruhana :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Aceh

4. Apa gejala yang timbul pada sakit yang sekarang ?

a. Demam b. Pusing c. Mual
d. Muntah e. Menggigil f. Pegal - pegal
g. Diare

5. Pernahkan sakit dengan gejala seperti sakit yang sekarang ? Ya/Tidak

6. Jika Ya, kapan/tanggal berapa sakit yang terakhir ?

7. Tempat tinggal saat sakit tersebut dimana ?

RT/RW/Dusun :
Desa/Keluruhana :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

8. Diagnosis yang dibuat Puskesmas : (Apa Pf,Pv,Mix dll)

9. Tanggal Sediaan Darah dibuat : .............................

Nomor slide Sediaan darah :
10. Tanggal pemeriksaan Sediaan Darah :
Laboratorium Pemeriksa :

11. Klasifikasi Penderita : a. indegenous

b. relaps
c. impor

12. Daftar Spesimen Sediaan Darah semua penghuni rumah penderita :

No Jenis
No Nama Umur Klinis Diagnosa Obat
SD Kelamin
1
2
3
4
5

13. Aktivitas rutin diluar rumah pada malam hari

Jam Kegiatan Tempat Kegiatan

18.00-20.00
20.00-22.00
22.00-24.00
00.00-02.00
02.00-04.00
04.00-06.00

14. Kondisi sekitar rumah :

a. Ada genangan air berjentik
b. Ada tambak tidak terurus dan berjentik
c. Banyak semak bernyamuk
d. Dekat dengan hutan : ........... Km
e. Lainnya :

15. Kegiatan kumpul kumpul (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri :

a.
b.
c.

Pewawancara :