AGETS DISEASE

PENDAHULUAN
Pagets disease pertama kali dilaporkan oleh Sir James Paget (ahli bedah di Inggris) pada
tahun 1877.(1-4) Pagets disease atau disebut juga osteitis deformans adalah suatu penyakit
metabolisme pada tulang yang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulang, kerapuhan
tulang dan struktur dalam tulang yang tidak normal.(5-8) Kelainan ini dapat mengenai tulang
manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak.
Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk yang berumur di atas 40 tahun.(1-6,8-15)
Diagnosis pagets disease ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologik. Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologik untuk kepentingan yang lain. Pada
beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang.(2-5,7-10,15) Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan serum alkalin fosfatase. Sedangkan
pada pemeriksaan radiologik dapat menggunakan foto polos, CT scan kepala maupun
radionuklida.
Pagets disease dapat diterapi dengan pemberian bifosfonat maupun kalsitonin. Pada
beberapa pasien dapat dilakukan tindakan pembedahan.
EPIDEMIOLOGI
Pagets disease sering ditemukan di Amerika Utara, Inggris, Jerman dan Australia, dan
jarang ditemukan di Asia dan Afrika. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk
yang berumur di atas 40 tahun.(3-8,10,11-15) Penyakit ini jarang pada usia di bawah 25 tahun dan
frekuensinya akan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Di AS, pagets disease terjadi
pada 1-3% dari populasi yang berumur lebih dari 45-55 tahun, dan 10% pada penduduk yang
berumur di atas 80 tahun, dengan perkiraan 1 dari 3 juta penduduk AS. Pagets disease
menyerang laki-laki dan perempuan, tetapi lebih sering diderita laki-laki, dengan perbandingan
laki-laki dan perempuan 3:2.(3,14)

ETIOLOGI
Penyebab pasti penyakit ini tidak diketahui. Para ahli menduga penyebabnya adalah
infeksi virus karena ditemukan adanya badan inklusi paramyxovirus dalam osteoklas. Penyebab
lainnya adalah adanya peranan faktor genetik dalam penyakit tersebut. (1,6-8,14-16)
 Pagets disease mungkin dihubungkan dengan infeksi virus karena ditemukannya adanya
mRNA virus measles dalam osteoklas serta adanya mononuclear sel lainnya. Sel sumsum tulang
yang terinfeksi oleh virus akan menyebabkan peningkatan pembentukan osteoklas yang
abnormal. Teori genetik menyatakan bahwa HLA (human leukocyte antigen) pada kromosom 6
dan gen pada lengan kromosom 18q memainkan peranan yang penting pada pagets disease.
Peranan faktor genetik pertama kali dilaporkan oleh Pick pada tahun 1883 yang menggambarkan
pasangan ayah dan anak yang menderita pagets disease. Selain itu juga dilaporkan oleh Lunn
pada tahun 1885.(2,7)

ANATOMI
Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5 fungsi
utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai pengumpil dan tempat melekatnya otot, sebagai
bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak,
sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paru-paru), sebagai tempat deposit kalisum,
fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut
membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion
kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai
jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.
Stabilitas struktur dan komposisi tulang ditunjang oleh interaksi yang kompleks antara aktivitas
seluler yang diatur oleh hormon. Gangguan pada sistem ini akan berakibat pada gangguan
metabolisme tulang.(5,7)
Sebagian besar tulang tersusun oleh matriks kolagen yang mengandung garam-garam
mineral dan sel-sel tulang. Matriks terdiri atas kolagen tipe I yang terdapat dalam substansi
mukopolisakarida. Dalam matriks terdapat pula sebagian kecil protein non-kolagen yang
berbentuk proteoglikan dan protein spesifik pada tulang yaitu osteonektin yang berfungsi dalam
mineralisasi tulang serta osteokalsin. Osteokalsin diproduksi oleh osteoblas dimana konsentrasi
dari protein ini dapat digunakan untuk mengukur aktivitas osteoblastik tulang. Matriks yang
tidak mengandung mineral disebut osteoid dan terdapat sebagai lapisan yang tipis dimana
pembentukan aktif tulang baru terjadi. Mineral tulang ada dua bentuk, bentuk utama terdiri dari
hidroksiapatit dalam bentuk kristal. Bentuk lainnya kalsium fosfat.(5,7)
 Sel-sel tulang terdiri dari osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas bertanggungjawab
dalam pembentukan tulang, terbentuk dari sel-sel mesenkim lokal yang berbentuk sel kuboid
pada permukaan trabekula tulang dan sistem Haversian dimana pembentukan tulang baru terjadi.
Sel osteoblas banyak mengandung alkali fosfatase dan bertanggungjawab atas produksi dan
mineralisasi matriks tulang. Fungsi osteosit masih belum jelas, dan diduga berperan dalam
resorpsi tulang dan transport ion kalsium, di bawah pengaruh hormon paratiroid. Osteoklas
merupakan mediator utama dalam proses resoprsi tulang. Sel osteoklas adalah sel dengan inti
banyak yang berasal dari sel monosit dalam sumsum tulang.

Gambar 1* Struktur tulang normal

 Gambar 2** Struktur tulang normal

Gambar 3*** Tulang kompakta dan tulang trabekular

Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven bone) adalah
tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan sel-selnya tidak mempunyai
orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur kolagen yang
teratur, tersusun secara parallel membentuk lapisan yang multiple disebut lamellar dengan sel
osteosit di antara lapisan-lapisan tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda
bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat
spongiosa. Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut
endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut
epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis. Vaskularisasi dibentuk oleh a.nutricia
dan arahnya menjauhi the growing end. (5,7,17,18)

PATOFISIOLOGI

Tulang baru terbentuk dari dua cara yang berbeda. Yang pertama melalui osifikasi dan
proliferasi tulang rawan yang disebut osifikasi endokondral, terutama terlihat pada lempeng
epifisis atau pada suatu penyembuhan tulang. Yang kedua melalui osifikasi langsung pada
jaringan lunak yang disebut osifikasi membranosa yang dapat terlihat pada pembentukan tulang
subperiosteal baru. (5,7)

Gambar 4*
Perbandingan tulang yang normal dan tulang pada pagets disease

Dalam keadaan normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas) dan sel-sel
yang membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk mempertahankan struktur dan
integritas tulang. Pada penyakit paget, aktivitas osteoblas dan osteoklas di beberapa daerah
tulang menjadi berlebihan dan tingkat pergantian pada daerah inipun meningkat dengan sangat
hebat. Daerah tersebut akan membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih
lemah daripada daerah yang normal.(9)
 Ada tiga fase yang menggambarkan terbentuknya pagets disease. Fase pertama adalah
fase litik (fase aktif) dimana terjadi peningkatan resorpsi tulang dan ditemukan osteoklas yang
abnormal dalam jumlah banyak. Fase yang kedua adalah fase campuran. Pada fase ini terjadi
peningkatan pembentukan tulang yang baru, tetapi tulang yang baru tersebut tidak normal. Fase
terakhir adalah fase sklerotik atau fase inaktif. Aktivitas osteoklas akan berkurang secara
perlahan-lahan dan erosi tulang yang ada akan diisi dengan tulang matur yang baru. Pada fase ini
bentuk tulang dominant dan tulang yang terbentuk merupakan tulang imatur dan rapuh.(2,5,12,16)

DIAGNOSIS

GAMBARAN KLINIS
Pagets disease biasanya hanya menyerang 1 atau 2 tulang, kadang hanya sebagian
kecil tulang yang terkena. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang sering
terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak.(1-6,8-15) Penyakit ini umumnya
bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologist untuk
kepentingan yang lain.(2-5,7-10,15)
Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang.
Biasanya nyeri tidak berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita. Pada anggota
gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang mudah mengalami patah, dengan
masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai melengkung atau mengalami kelainan bentuk.
Kaki menjadi bengkok dan langkah menjadi pendek dan goyah. Kerusakan pada tulang rawan
sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis. Jika yang terkena adalah tulang tengkorak, maka
kepala tampak membesar dan kening terlihat lebih menonjol. Pembesaran kepala dapat
menyebabkan penekanan saraf kranial, sehingga dapat menyebabkan gangguan penglihatan,
pendengaran. Penekanan medulla spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan. Meskipun jarang,
bisa terjadi gagal jantung karena peningkatan aliran darah melalui tulang yang abnormal akan
memberi kerja tambahan bagi jantung. (1-10,13)
 Gambar 5*
Kaki kanan pasien yang mengalami deformitas. Deformitas tersebut menunjukkan Pagets
disease yang aktif dan berlangsung lama. Pengobatan dapat mencegah terjadinya deformitas

Gambar 6*
Tulang tengkorak bagian frontal yang membesar akibat pagets disease

LABORATORIUM
Pada pemeriksaan darah ditemukan peningkatan serum alkalin fosfatase. Sedangkan pada
pemeriksaan urin hidroksiprolin. Serum kalsium dan fosfor normal, tetapi pada penderita yang
diimobilisasi mungkin terdapat hiperkalsemia. (2-9,12-15,19)
 HISTOPATOLOGI
Pada pemeriksaan histopatologik ditemukan struktur tulang yang tidak normal. Pada paget
disease, osteoklas lebih aktif daripada osteoblas. (1,13)

Gambar 7*
Menunjukkan aktivitas osteoklas yang meningkat

Gambar 8**
Gambaran histopatologik pada pagets disease, menunjukkan pola mosaik

RADIOLOGIK
Foto Polos
Pada pemeriksaan radiologis foto polos tulang tampak penebalan korteks dan sklerosis tulang
dengan trabekulasi yang kasar.(1,10)
Pada tulang tengkorak terdapat gambaran osteoprosis sirkumpskripta terutama pada bagian
frontal dan oksipital (pada fase osteolitik). Pada fase campuran, terdapat osteoporosis
sirkumpskripta disertai area sclerosis. Sedangkan pada tahap lanjut, akan tampak cotton wool
appearance.(4,11,13,20)

Gambar 9*
Foto Polos kepala posisi lateral tampak cotton wool appearance pada tulang tengkorak dan penebalan korteks

Gambar 10**
Tampak osteoporosis sirkumpskripta bagian frontal dan parietal

Pada tulang panjang, terdapat gambaran flame shaped atau blade of grass disertai penebalan
korteks dan trabekula yang kasar.(4,11-13,15)
 Gambar 11***
Tampak gambaran flame shaped atau blade of grass pada bagian distal femur

Gambar 12****
Pagets disease pada os tibia, menunjukkan adanya trabekula yang kasar

Pada tulang vertebra terdapat pembesaran tulang vertebra dan trabekular yang kasar. Korteks
yang menebal menyebabkan timbulnya gambaran picture frame.(4,11,15)
 Gambar 13*
Tampak gambaran picture flame

Pada pelvis, terdapat penebalan iliopectineal line pada fase awal. Sedangkan pada tahap lanjut
terdapat pembesaran pelvis yang tidak simetris, trabekular yang kasar dan sklerosis.(4,11,15)

Gambar 14**
Foto pelvis AP, menunjukkan adanya pembesaran os iliaca sinistra disertai penebalan korteks, juga terdapat
penebalan left iliopectineal line
 CT Scan
Pada pemeriksaan dengan CT scan dapat terlihat korteks tulang yang menebal dan kasar serta
tampak swiss cheese appearance.(4,15)

Gambar 14*
Pada CT scan, terdapat penebalan korteks dan trabekula yang kasar pada Sakral 1

Gambar 15**
Gambaran swiss cheese appearance

Radionuklida
Pemeriksaan radionuklida scanning tulang dapat membantu mengidentifikasi tulang pada pagets
disease. Pada pemeriksaan dimasukkan sejumlah bahan radioaktif dengan cara diinjeksi ke vena
pasien. Kemudian bahan tersebut masuk ke dalam aliran darah dan mengisi tulang dimana
terdapat pagets disease. Pada hasil pemeriksaan tampak peningkatan uptake bahan radioaktif
pada tulang.(20,21)

Gambar 16* (A).Radionuklida scan tulang menunjukkan adanya peningkatan uptake pada humerus dekstra

(B).Radionuklida scan tulang menunjukkan adanya peningkatan uptake radioaktif pada proksimal humerus
kanan,tulang vertebra,pelvis dan femur kiri
 DIAGNOSIS BANDING

Pagets disease didiagnosis banding dengan osteoporosis dan osteorarthritis.(3) Penyakit

ini juga didiagnosis banding dengan displasi fibrosis dan osteogenik sarkoma.(10)
1. Osteoporosis
Osteoporosis merupakan kelainan metabolik tulang dimana terdapat penurunan massa tulang
tanpa disertai kelainan pada matriks tulang. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah nyeri
tulang terutama tulang belakang, serta deformitas tulang. Pada gambaran radiologik tampak
densitas tulang yang meningkat.

Gambar 17** Tampak densitas korteks tulang meningkat

2. Osteorthtritis
Osteoartritis adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang rawan sendi
berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang
rawan sendi yang disebut osteofit, dan diikuti dengan fibrosis pada kapsul sendi. Gejala klinisnya
antara lain nyeri terutama pada persendian. Nyeri terutama terjadi pada waktu sendi digerakkan.
Gejala lain seperti kekakuan, bengkak dan deformitas. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan
 densitas tulang yang meninggi, penyempiran ruang sendi yang asimetris, sclerosis tulang
subkondral, dan adanya osteofit pada tepi tulang.(5)

Gambar 18* Tampak densitas tulang meningkat dan penyempitan ruang sendi
3. Osteogenik sarkoma
Osteogenik sarkoma merupakan tumor ganas tulang yang pembentukannya berasal dari seri
osteoblastik dari sel-sel mesenkim primitif. Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis
tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal, serta dapat pula ditemukan pada
radius distal dan humerus proksimal. Gambaran radiologik yang dapat ditemukan tergantung dari
kelainan yang terjadi. Pada tipe osteolitik proses destruksi yang menonjol, pada proses tipe
osteoblastik, pembentukan tulang yang lebih menonjol. Sedangkan pada tipe campuran terdapat
osteolitik dan osteoblastik yang seimbang. Gambaran radiologik yang khas adalah segitiga
codman, serta ditemukan sunburst appearance.(5)
 Gambar 19*
Osteosarkoma pada humerus proksimal
4. Displasia fibrosis
Tempat tersering adalah tibia, femur, iga, dan anggota gerak bawah. Gambaran klinis yang
ditemukan bervariasi dari rasa nyeri ringan sampai adanya deformitas dan kecacatan. Pada
pemeriksaan radiologik ditemukan korteks tulang yang menipis, erosi pada tulang , ground glass
appearance.(2,5)

Gambar 20** Displasia fibrosis. Tampak ground glass appearance

KOMPLIKASI

Komplikasi dari pagets disease tergantung dari letaknya dan aktivitas penyakit ini. Jika
penyakit ini menyerang persendian, maka akan menyebabkan osteoarthtritis sekunder. Jika
melibatkan tulang tengkorak, maka otak, medulla spinalis dan saraf perifer akan berisiko
sehingga bias menimbulkan ketulian, vertigo dan kompresi medulla spinalis. Tuli sensorik terjadi
pada 50% pasien.(5,7) Komplikasi yang lain adalah faktur dan keganasan, Keganasan yang sering
timbul adalah osteosarkoma, fibrosarkoma dan kondrosarkoma.(6,7,10,11,15)

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologik
 Pada pasien yang menderita pagets disease dianjurkan sedapat mungkin menghindari
jatuh atau kecelakaan yang dapat menyebabkan terjadinya patah tulang. (8,13,14)
Farmakologik
Ada dua jenis obat yang dapat diberikan yaitu biphosponat dan calsitonin.(1-15) Obat ini
diberikan dengan tujuan untuk mengurangi pertumbuhan tulang yang abnormal. Bifosfonat akan
menekan atau menurunkan resorpsi tulang yang disebabkan oleh aktivitas osteoklas.(1,4,5,7) Jenis
obat yang tergolong bifosfonat antara lain etidronate, pamidronate, alendronate, tiludronate, dan
risedronate. Obat bifosfonat diberikan dalam jangka waktu 6 bulan. Alendronate diberikan
dengan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Etidronate 200-400 mg/hari selama 6 bulan.(1,2,7)
Kalsitonin diberikan dalam bentuk injeksi dengan dosis 50-100 IU per subkutan per hari.(1,7)
Kalsitonin juga dapat diberikan secara intranasal.(6,8,10) Indikasi pemberian obat tersebut antara
lain untuk nyeri tulang yang persisten, fraktur yang berulang, terjadi komplikasi neural, gagal
jantung, hiperkalsemia atau imobilisasi serta setelah menjalani operasi tulang dengan perdarahan
yang berlebihan.(5)
Umumnya rasa nyeri akan berkurang dengan pemberian obat anti osteoklas. Tetapi ada rasa
nyeri yang ditimbulkan oleh karena deformitas tulang akibat komplikasi neural. Untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik, misalnya aspirin atau ibuprofen. (9)
Pembedahan dilakukan bila ada fraktur patologis tulang panjang, ostearthtritis
yang disertai nyeri hebat dan terdapat penjepitan saraf.(4,5,8)

PROGNOSIS

Deteksi dini dan pengobatan yang tepat bisa membantu mengurangi nyeri akibat penyakit
Paget dan mengontrol perkembangan penyakitnya. Perubahan keganasan terjadi pada kurang dari
1% kasus. (8) Secara umum prognosisnya baik, tetapi perubahan keganasan dapat menyebabkan
prognosis menjadi jelek.(1,10)

DAFTAR PUSTAKA

1. What is pagets disease? [Online]. 2004 Jan 7 [cited 2007 Apr 10];[6 screens]. Available from:
URL:http://www.paget.org
2. Carbone LD. Paget disease. [Online]. 2006 Dec 5 [cited 2007 Apr 10];[14 screens]. Available
from: URL:http://www.eMedicine.com/med/topic2988.htm
3. Sjamsuhidajat R, De Jong W, editors. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC. 2005.
4. Kline MJ. Paget disease. [Online]. 2005 March 8 [cited 2007 Apr 18];[10 screens]. Available
from: URL:http:www.eMedicine.com/med/topic
5. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Ed.2. Makassar: Bintang Lamumpatue; 2003.
6. Hurd R. Pagets disease. [Online]. 2006 Feb 27 [cited 2007 Apr 10];[2 screens]. Available from:
URL:http://www.pennhealth.com/ency/article/000414.htm
7. Shoback D, Marcus R, Bikle D. Metabolic bone disease. In: Greespan FS, gardner DG, editors.
A lange medical book basic & clinical endocrinology. 7th ed. New York: McGraw-Hill;2003. p.
295-357.
8. Penyakit paget pada tulang. [Online]. [cited 2007 Apr 10];[2 screens]. Available from:
URL:http://www.medicastore.com
9. Lisle DA, editor. Imaging for students. 2nd ed. London: Arnnold;2001.
10. Fitzgerald PA. Endocrinology. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. A lange
medical book current medical diagnosis & treatment 2003. 42nd ed. New York: McGraw-
Hill;2003. p. 1067-1121.
11. Chapman S, Nakielny R, editors. Aids to radiological differential diagnosis. 4th ed. London:
Saunders;2003.
12. Armstrong P, Wastie ML, Rockall AG, editors. Diagnostic imaging. 5th ed. USA: Blackwell
Publishing;2001.
13. Pagets disease of bone. [Online]. 2005 Oct [cited 2007 Apr 10];[4 screens]. Available from:
URL:http://www.orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?
14. Altman R. Pagets disease of bone. [Online]. [cited 2007 Apr 10];[3 screens]. Available from:
URL:http://rheumatology.org/public/factsheets/paget-disease.asp.
15. Pagets disease (osteitis deformans). [Online]. 2004 Jan 7 [cited 2007 Apr 10];[6 screens].
Available from: URL:http://www.uwmsk.org/residentprojects/pagets.html
16. Pagets disease. [Online]. 2003 [cited 2007 Apr 10];[3 screens]. Available from:
URL:http://www.bigscottsboro.com/pagets.html
17. Structure of bone. [Online]. [cited 2007 Apr 14];[1 screen]. Available from:
URL:http://homepage.mac.com/myers/misc/bonefiles/bonestruct.html
18. Structure of bone tissue. [Online]. [cited 2007 Apr 14];[1 screen]. Available from:
URL:http://training.seer.cancer.gov/module_anatomy/units3_2_bone_tissue.html
19. How is pagets disease of bone diagnosed? [Online]. 2005 March [cited 2007 Apr 10];[3
screens]. Available from: URL:http://www.niams.nih.gov/bone/hi/paget/diagnosed.htm
20. Cotton wool sign. [Online]. [cited 2007 Apr 17];[1 screen]. Available from:
URL:http://www.gentili.net/signs
21. Mettler FA. Essentials of radiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1996.
22. Picture.[Online][cited 2007 Apr 18];[2 screens].Available from:
URL:http://www.pleiad.umdnj.edu/pathology-coarse/webpath/radiol/bonerad