SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Shofiatun Nimah

Tempat/Tanggal Lahir : Gresik, 4 September 1993

Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan

Alamat Rumah Saat Ini : Dusun Masjid RT 03 RW 01 Banyuanyar Kidul,

Kec. Banyuanyar, Kab. Probolinggo

No. Hp : 081249229889

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat Surat

Pernyataan ini dalam keadaan tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama 1 (satu)

tahun terhitung mulai awal kontrak kerja di RSU. Wonolangan. Demikian Surat

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan

dari pihak manapun.

Apabiila dikemudian hari ternyata saya membuat Surat Pernyataan ini tidak benar

atau melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi dari RSU.

Wonolangan.

Probolinggo, 10 Februari 2017

Mengetahui,
Suami Yang Membuat Pernyataan

Aji Tri Utomo Shofiatun Nimah