Anda di halaman 1dari 14

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Pontianak utara


No Berkas : 01
No. Rekam Medis :
Pasien ke- :1
Data Administrasi Tanggal : Senin, 22 Agustus 2017
Diisi oleh : Alvin Pratama Jauharie

Pasien Keterangan
Nama An. MA
Umur 5 tahun 3 bulan
Alamat RT 01// RW 13. Kel.
Siantan Hilir, Kec.
Pontianak Utara
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Khatolik
Pendidikan Belum sekolah
Pekerjaan Belum bekerja
Status Perkawinan Belum kawin -
Kedatangan Rujukan dari klinik / dokter
yang ke: I lain /datang sendiri
Kegawatan / tenang
Kunjungan pertama kali /
kontrol / rutin
Sendiri / diantar oleh
Orangtua
Telah diobati Ya / Tidak Diagnosis sebelumnya :
sebelumnya infeksi paru
Penyakit Jantung Bawaan
(ASD)
Gangguan pendengaran
Obat yang telah diminum :
Eritromycin
Alergi obat Ya / Tidak Bila ya, macam obatnya:
-
Sistem Pembayaran Bayar sendiri / asuransi /
jamkeskin/ BPJS

1
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)
(dilakukan secara; alloanamnesis / autoanamnesis dengan pasien)
A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan
pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai
keluhan / pemyakit):

Keluhan utama: Berat badan semakin turun dalam 1 minggu terakhir.

Kekhwatiran: Keluarga pasien khawatir bahwa penyakitnya semakin parah


dan dapat timbul penyakit baru, keluarga pasien juga mengetahui bahwa
pasien memiliki penyakit jantung bawaan dan gangguan pendengaran.
Keluarga pasien khawatir penyakit pasien akan mengganggu pertumbuhan
dan perkembangan pasien.

Persepsi: Keluraga pasien menganggap kondisi gizi pasien dapat


memperumudah pasien terkena penyakit-penyakit lain.

Harapan: Pasien dapat sembuh dengan tuntas dan penyakit jantung


bawaannya dapat terkontrol.

B. Keluhan lain / tambahan


Pasien mengeluhkan batuk berdahak yang hilang timbul sejak 1 minngu
terakhir.

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang


(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang
telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

2
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Keluarga pasien (nenek dan kakak dari ibu pasien) mengeluhkan berat
badan pasien yang semakin turun dalam 1 minggu terakhir. Keluarga pasien
juga mengeluhkan pasien batuk-batuk sejak 1 minggu terakhir. Batuk-batuk
hingga pasien merasa sesak, batuk terutama timbul jika malam hari saat
pasien dingin. Berat badan pasien semakin menurun terutama saat batuk-
batuk 1 minggu ini. Menurut keluarga pasien, pasien saat lahir tidak cukup
bulan dan berat badan lahir seberat 2,1 kg. Selama dilakukan penimbangan
berat badan di posyandu atau di puskesmas, psien tidak pernah mencapai
berat badan ideal. Pasien mendapatkan minum ASI hingga umur 3 bulan,
setalah itu pasien diberikan susu SGM dan makanan tambahan. Menurut
keluarga pasien, pasien minum ASI atau susu SGM cukup banyak dalam 1
hari, dan habis 1 botol susu jika diberikan, namun pasien sering muntah jika
sudah banyak minum susu. Pada saat pasien berumur 8 bulan, pasien pernah
mengalami kejang demam, saat itu pasien langsung di bawa berobat di UGD
puskesmas. Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap, namun pasien saat
ini belum mendapat kan imunisasi bosster untuk imunisasi campak. Saat
berumur sekitar 1 setengah tahun pasien melakukan penimbangan di
puskesmas Siantan Hilir dan dikatakan gizi buruk, pasien kemudian di
berikan makanan formula dari puskesmas untuk memperbaiki gizi pasien.
Setelah mendapatkan formula dari puskesmas keluarga pasien tidak pernah
memeriksakan kembali pasien ke puskesmas, namun menurut pasien
makanan formula dihabiskan sesuai oleh pasien. Saat berumur 2 tahun 1
bulan, pasien mengalami batuk-batuk hingga sesak sehingga pasien di bawa
berobat oleh keluarga pasien ke RS Yarsi dan di RS Yarsi di tangani oleh
dokter spesialis anak, dr. James Alvin, Sp.A. Pasien kemudian di rontgen dan
didapatkan bahwa pasien menderita indeksi paru bronkopneumonia). Melihat
kondisi pasien, dokter menyarakan untuk dilakukan pemeriksaan lengkap
untuk mengetahui penyakit lain yang mungkin diderita pasien dan
mengarahkan pasien untuk datang ke praktek dokter spesialis anak dr. James
Alvin, Sp.A.
Keluarga pasien membawa pasien ke praktek spesialis anak dan
selanjutnya dilakukan pemeriksaan lengkap serta di konsulkan ke dokter

3
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
spesialis jantung dan dokter spesialis THT. Setelah dilakukan pemeriksaan
lengkap diketahui bahwa pasien memiliki penyakit jantung bawaan, pasien
juga memiliki gangguan pendengaran yang menyebabkan pasien belum bias
bicara dan sulit mendengar. Menurut keluarga pasien, pasien tidak mendengar
jika dipanggil, hanya menolah jika sudah di tepuk atau disentuh, namun
pasien masih dapat mendengar suara yang keras seperti guntur atau kilat. Dari
hasil konsultasi dengan doker spesialis jantung dan pembuluh darah
didapatkan saran untuk memperbaiki gizi dan menggunakan susu formula
yaitu entrakid, untuk penyakit jantung nya hanya dilakukan observasi dulu
selama satu tahun. Hasil dari konsultasi dengan spesialis THT menyarakan
pasien untuk di lakukan tindakan di rumah sakit di Jakarta agar pasien dapat
diperbaiki pendengarannya, namun dari keluarga tidak ingin pergi ke Jakarta
karena keterbatasan biaya dan permasalahan keluarga, karena kedua orangtua
pasien saat itu sudah pisah dan kemudian ibu pasien juga pergi bekrja ke
kabupaten Ketapang sehingga pasien tinggal dengan nenek dan kakak dari ibu
pasien.

D. Riwayat penyakit Dahulu


(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat
pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk
pencegahan spesifik yang telah diterima)
Pasien mengalami kejang demam 1 kali saat berumur 8 bulan, setelah
itu pasien tidak pernah mengalami kejang demam lagi. Pasien didiagnosis gizi
buruk saat berumur 1,5 tahun dan diberikan formula tambahan dari
puskesmas, namun setelah itu pasien tidak pernah control ke puskesmas
karena alas an keterbatasan biaya dan tidak memiliki askes/bpjs. Saat berumur
2 tahun 1 bulan pasien didiagnosis memiliki penyakit jantung bawaan, infeksi
paru (bronkopneumonia), dan gangguan pendengaran. Pasien diberikan
antibiotik dan obat untuk menangani infeksi paru pasien, untuk penyakit
jantung bawaan pasien disarankan rutin memeriksa setiap 1 tahun dan
dilakukan echocardigrapy, pasien juga disarankan untuk dilakukan tindakan di

4
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Jakarta untuk mengatasi masalah pendengaran pasien, namun pasien tidak
mau karena keterbatasan biaya.

E. Riwayat penyakit Keluarga


(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun
yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk
bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
Pada keluarga pasien kakek pasien menderita DM, tidak ada dari
keluarga pasien yang memiliki riwayat sakit janutng

F. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3 kali sehari pada pukul 7.00, 12.00 dan 19.00. Porsi
makan nasi sekitar satu piring kecil. Pasien memilih dalam makan, pasien
tidak suka makan sayur hijau namun mau makan wortel dan kentan. Makanan
di rumah dimasak oleh keuarga pasien. Selain itu pasien sering diberikan susu
SGM. Pada saat balita pasien sering diberikan susu dan makanan tambahan,
namun tidak dalam jumlah banyak karena sering dimuntahkan pasien.

G. Riwayat Sosial Ekonomi


Ibu pasien bekerja sebagai buruh di pabrik di kabupaten Ketapang
bersama dengan Kakek pasien. Dari pendapatan pasien disimpulkan
menengah ke bawah.

5
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Pemeriksaan Fisik (objektif)
A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi
Keadaan Umum: baik, cukup aktif Suhu: 36,6oC
dan tampak sakit per axilla
ringan
Berat Badan: 12,6 kg
Frek. Nadi: 104x/menit, Tinggi Badan: 101,5 cm
reguler,
isi cukup
Frek. Nafas: 26x/menit, tipe Status Gizi: Gizi kurang
torakoabdominal IMT 12,34 kg/m2
Lingkar Perut:
Lingkar Pinggang:
Lingkar Panggul:
B. Status Generalis
Kulit : warna coklat sawo, pucat (-), ikterik (-), pada kulit tampak
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah kotor (-)
Tidak ada pembesaran limfanodi pada leher, aksila maupun pada inguinal
Paru
Inspeksi : statis : simetris, dinamis : simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :SND vesikuler, SNT Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : apeks : SIC 5 linea midclavicula sinistra
Batas kanan : SIC 3 linea parasternal dekstra
Auskultasi : BJ I/II tunggal, regular, murmur (+), gallop (-)

6
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) 8x/menit, bruit (-), borborigmi (-)
Palpasi : soepel, NT (-), hepar-lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)
Punggung : deformitas (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas: CRT <2, clubbing finger (-), ulkus (-), pulsasi a. dorsalis pedis
dekstra dan sinistra (+)
+ +
Status neurologis : refleks fisiologis , refleks patologis (-/-)
+ +
5555 5555
Motorik :
5555 5555
+ +
Sensibilitas terhadap raba, nyeri dan suhu
+ +
Simetris pada kedua ekstremitas.

C. Status Lokalis dan Pemeriksaan Penunjang

Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen thorax : peningkatan
infiltrate parenkim kanan
Electromyography : gangguan
lintasan pendengaran derajat
berat
Echocardiography : ASD
sekundum kecil

Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien


Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara
temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal
dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan
untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah.

7
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Faktor internal :
- Usia Keluhan:
- Pengetahuan Pasien datang dengan keluhan berat badan semakin
- Tempat tinggal
- Pola makan turun, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak
1 minggu hilang timbul, dahak berwarna putih,
bercak darah (-), sesak (+), keringat malam (-).
Pemeriksaan Fisik:
Faktor eksternal:
- Pengetahuan HR: 104 x/menit, RR: 26 x/menit, T: 36,6oC, mmHg. BB:
keluarga 412,6kg, TB: 101,5 cm St. Gizi, kesan gizi kurang
- Pekerjaan
Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen thorax : peningkatan infiltrate parenkim kanan
Electromyography : gangguan lintasan pendengaran
derajat berat
Echocardiography : ASD sekundum kecil

Diagnosis:
Gizi kurang
ASD
Bronkkopneumonia

Tata Laksana:
Non medikamentosa:
Memberikan informasi mengenai gizi buruk/kekurangan energi protein (penyebab, faktor resiko,
gejala, pencegahan, komplikasi dan penatalaksanaan)
Edukasi untuk kontrol setiap bulan ke puskesmas.
Menekankan untuk menepati aturan minum obat yang sesuai dengan petunjuk dokter dengan
tetap memperhatikan pola makan dan aktivitas fisiknya
Medikamentosa
Susu formula 8
Antibiotik dan simptomatik
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN

Diagnostik Holistik (assessment)


Aspek personal (alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)
Keluhan utama: berat badan semakin turun, pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak sejak 1 minggu hilang timbul
Kekhwatiran: Keluarga pasien khawatir bahwa penyakitnya semakin
parah dan dapat timbul penyakit baru, keluarga pasien juga mengetahui
bahwa pasien memiliki penyakit jantung bawaan dan gangguan
pendengaran. Keluarga pasien khawatir penyakit pasien akan mengganggu
pertumbuhan dan perkembangan pasien.
Persepsi: Keluraga pasien menganggap kondisi gizi pasien dapat
memperumudah pasien terkena penyakit-penyakit lain.
Harapan: Pasien dapat sembuh dengan tuntas dan penyakit jantung
bawaannya dapat terkontrol.

Aspek klinik (diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila
ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,
termasuk analisis lingkungan)
Gizi kurang
ASD
Bronkkopneumonia

Aspek resiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi


masalah kesehatan pasien)
- Usia: usia 5 tahun merupakan faktor resiko terjadinya penyakit infeksi
paru dimana system imun anak-anak belum kuat dan pasien juga
menderita gizi kurang
- Pengetahuan:
a. Kurangnya pengetahuan terhadap penyakit yang dideritanya

9
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
b. Kurangnya pengetahuan terhadap komplikasi yang menyertainya dan
pengenalan dini terhadap gejala.
c. Kurangnya pengetahuan tentang pentingnya minum obat teratur dan
kontrol kesehatan rutin.
- Tempat tinggal
a. Pasien tinggal dalam 1 rumah berjumlah 6 orang dengan luas rumah
yang tergolong kecil

- Pola makan
a. Pasien kurang memenuhi kecukupan gizi dan kurang dalam
mengkomsusi sayuran

Aspek psikososial keluarga (merupakan faktor-faktor eksternal yang


mempengaruhi masalah kesehatan pasien):
Pengetahuan keluarga terhadap penyakit pasien sehingga kurang baik dan
keluarga pasien mengucilkan pasien akibat penyakit yang dideritanya.

Rencana Penatalaksanaan Pasien (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Ket.


Aspek personal

1. Menjelaskan kepada Keluarg Saat Pasien mengerti bahwa Gizi


pasien bahwa Gizi a pasien kunjungan kurang adalah penyakit
kurang adalah rumah yang dapat ditangani
penyakit yang dapat dengan mengatur pola
ditangani. makan dan aktivitas fisik,
serta mengatasi penyakit
jika ada penyakit penyerta.

2. Menjelaskan kepada Keluarg Kunjungan 1 Keluarga pasien mengerti


pasien bahwa keluhan a pasien mengenai gizi kurang yang
yang dialami pasien dialaminya, meliputi,
adalah gejala dan penyebab, faktor risiko,
komplikasi dari HIV tanda dan gejala,
pengobatan serta

10
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
komplikasi

3. Menjelaskan Keluarg Kunjungan 1 Keluarga pasien memahami


pentingnya minum a pasien pentingnya minum obat
obat teratur dan teratur dan keluarga
mengatur pola makan bersedia menjadi pengawas
minum obat pasien dan
maknan pasien

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Ket.


Aspek klinik

1. Memberitahu pasien Keluarg Setiap Pasien minum obat teratur


agar minum obat a pasien Kunjungan
secara teratur. rumah

2. Menjelaskan kepada Keluarg Kunjungan 1 Keluhan pasien berkurang,


keluarga pasien a pasien berat badan pasien
dengan minum obat bertambah
teratur dapat
mengurangi terjadinya
komplikasi yang
mungkin terjadi akibat
penyakit pasien

Aspek resiko internal

1. Menganjurkan pasien Keluarg Setiap Pasien dapat menerapkan


untuk menjaga a pasien kunjungan untuk menjaga kebersihan
kebersihan diri rumah diri berkaitan dengan
terutama berkaitan perilaku hidup bersih
dengan perilaku hidup
bersih

11
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Aspek psikososial
keluarga dan
lingkungan

1. Menjelaskan kepada Keluarg Setiap Pasien dan keluarga dapat


keluarga pasien bahwa a pasien kunjungan memotivasi diri sendiri
pasien memerlukan dan untuk pengobatan pasien.
dukungan dan pasien
semangat dalam proses
pengobatan

2. Memberikan Pasien Kunjungan1 Kelarga pasien mengerti


penjelasan kepada penggunaan kartu BPJS
pasien untuk guna mendapatkan
menggunakan kartu pelayanan berupa
BPJS pemeriksaan lengkap di RS.

Persetujuan I: Dokter PJ klinik

dr. Wirdasari

12
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana
lanjutan
Kedatangan pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:
Senin, 10 Agustus 2017 Non farmakologis :
S : Pasien masih mengeluhkan berat Memberikan informasi mengenai gizi kurang (faktor
badan yang menurun resiko, gejala, pencegahan, komplikasi dan
O: HR: 84 x/menit, RR: 20x/menit, penatalaksanaan).
T: 36,6oC, Edukasi mengenai pentingnya mengatur pola makan dan
St. Generalisata, Bunyi Jantung makanan tambahan
murmur (+), gizi kurang
A: Farmakologis
Gizi kurang -
ASD
Rencana lanjutan :
Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan pertama
Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan.
Tindak lanjut I Evaluasi:
Selasa 22 Agustus 2017 Keluarga pasien baik dalam mengatur pola makan pasien
S : Pasien masih mengeluhkan batuk karena keluarga pasien sudah mendapatkan edukasi
berdahak, dahak berwarna putih mengenai penyakit pasien.
dan kadang hingga sesak, Pasien minum obat rutin dan sesuai anjuran.
O: HR: 104 x/menit, RR: 26x/menit, Keluarga mengatakan akan berperan serta dalam
T: 36,3oC, kesembuhan pasien.
St. Generalisata, Bunyi Jantung
murmur (+), gizi kurang Farmakologis
A: Puyer batuk
gizi kurang Eritromycin syr
ASD
Rencana lanjutan :
Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan sebelumnya
Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan.
Menjelaskan diet pada keluarga pasien.
Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan
secara rutin ke Puskesmas.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama


(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-
faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan,
serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama


Aspek personal
Pasien datang ke Puskesmas Siantan Hilir untuk memeriksakan kesehatannya dan
status gizi. Keluarga pasien berharap ada perbaikan pada gizi pasien dan penyakit
pasien sudah tertangani/terkontrol.

13
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Aspek klinik
Gizi kurang, PJB ASD
Aspek resiko internal
Keluarga pasien mengerti dan mulai berusaha mengatur pola makan, minum obat
teratur dan aktivitas secara teratur.
Aspek psikososial keluarga
Keluarga pasien peduli untuk mengatur pola makan, minum obat dan aktivitasteratur.
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Keluarga pasien bersikap terbuka dalam menceritakan masalah-masalah yang dihadapi
dan mau mendukung pasien dalam mengatasi penyakitnya
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien tidak tinggal bersama kedua orangtuanya
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Menganjurkan keluarga pasien untuk mengatur pola makan pasien sesuai pola makan
yang sehat dan seimbang.
Melakukan kontrol ke puskesmas secara teratur.

14