REGISTER PELAYANAN CATIN

PUSKESMAS : PROVINSI

KUA /LEMBAGA AGAMA : KABUPATEN

ALAMAT : KECAMATAN

TELP/FAX : Bulan & Tahun

Tanggal Kunjungan Alamat Nama catin

Laki-Laki Perempuan
1 2 3 4
:

KIE Kespro
Tanggal Catin Surat Keterangan Keterang
Umur Catin Pernikaha Sehat Catin dari an
n Puskesmas
Tidak
Ya

Laki-Laki Perempuan Ya Tidak

5 6 7 8 9 10 11 12
Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala KUA ..................

Nama
NIP. ..............
 REGISTER PELAYANAN CATIN
PUSKESMAS : PROVINS

KUA /LEMBAGA AGAMA :

ALAMAT : KABUPA

TELP/FAX : KECAMA

Pemeriksaan Yang Dilakukan Pada Catin

HB gr Lila
Tekanan cm
% (Wa
Darah Protein Urin
Gula Darah
(Wan nita
(mmHg) ita) )
Tinggi Berat Golonga
Nama Catin Umur Catin Badan Badan (kg) n Darah
(cm)
Tanggal Tgl
Alamat Agama prnkhn
Kunjungan

>140gr/dl(+)
Perempuan

Diperiksa

Diperiksa
Laki-laki

Hasil

Hasil

+
Perempuan

Perempuan

Perempuan
Laki-Laki
Laki-laki

Laki-laki
Laki-Laki Prmpuan

Laki-Laki prmpuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
4/4/2017 Jl. DI Panjait Kades BantungHensi Pal 30 th 23 th Kristen P 110/70100/60155 145 48 43 B O 14,5
: BULAN :

: TAHUN :

Konselin
Deteksi g KIE
Faktor Kesehatan Jiwa Kespro
TT PMTCT Malaria TB IMS
Hasil Resiko Catin
Status TT (Tahun) Lab Lab Lab Pemeri
ksaan

Kelambu Berinsektisida Informasi Keteranga

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
ARV Proflaksis

Diperiksa Sputum
Tentang n
Injeksi TT

Buku KIA

Thalasemia
Serologis +
Dipeeriksa

Hemoflia
Diagnosis
Malaria +
Diperiksa

Rujukan
Skrining
VCT

BTA +

Tidak
Hasil
Lab.
T0 T1 T2 T3 T4 T5

Ya
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 55

 Tempat, .................. 20....

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..................
 Nama
NIP. ..............