BNilfi?T.

BERCA NTAGA MEDIKA

ffivKlul
wl 8f;H"t#,#3i3$$lfrtii
Certificate No. QSC 00292

-
Nomor : LHI 17 03 1 1 /IV/Adm/Rch/Ima Jakarta,lS April 2017
Lampiran : 1 (satu) bundle Kepada Yth,
Hal : Permohonan Pembayaran

RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe

Jl. Prof.Dr.Aloei Saboe No.92
Kel.Wongkaditi Kec.Kota Utara
Gorontalo

Dengan hormat,

Bersama ini Kami sampaikan tagihan Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Peralatan Kesehatan
Intensive Care sebesar Rp. 958.040.000,00 (Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Juta Empat
Puluh Dua Ribu Rupiah) melalui E-Catalog sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor:
05 0/DAK/KPA-RSAS/ 4621111 20 17 tanggal I 0 Februari 2017 terdiri dari :

1. Kwitansi No.428248 rangkap 5

- 2. Faktur Invoice No. 025340 rangkap 5
3. Faktur Paj ak Standard No.020.0 I 8- I 7.0 1 I 60123
4. Surat Setoran pajak PPN+PPH satu set

Kami mohon agar pembayarat dapat ditransfer ke rekening Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Jl. Jend.Sudirman Kav.45-46 Jakarta A/C : 0206-01-000-678-304 (Rp) a/n : PT. Berca Niaga
Medika

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
PT. BERCA NIAGA MEDTKA

PT. BERC

Riesca Chindrianv
Direktur

Berca Building, lst floo1 Jalan Abdul Muis 62, Jakarta - 10160
Phone : 62 - 2l - 351 8826 (hunting) Fax: 62 - 2l - 351 8832
E-mail : bnm@bercaniaga. co. id
http : //www. b ercani aga. c o. i d
E-Store : www.bnm$tores.bercaniaga.co.id
_-- ffivKluyl
r-
BNM PT. BERCA NIAGA IIIEDIKA @l 8,.TH"tt'":d,i:3Pl
Certificate No. QSC 00292
li3ilffltl

KWITANSI
RECEIPT

No 428248

Sudah Terima Dari RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe

Banyaknya Uang # Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Juta Empat Puluh Dua Ribu Rupiah #

Untuk Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Peralatan Kesehatan Intensive Care melalui e-Katalog
sesuai dengan Surat Perj anj ian Nomor: 05 0IDAK/KPA-RSAS/4 62llu 20 17
Tanggal 1 0 Februari 2017, dan ID Paket Nomor: AKS-P I 702-382721
termasuk PPN

Jumlah 958,042,000.00

Jakarta, 18 April2017

lalui : BANK RAKYAT INDONESIA

KCK Sudirman Jl.Jend.Sudirman Kav.45-46 lakarta
A/C no.0206.01.000.678.304 (RP) Riesca Chindriany
Direktur

Berca Building, lst floor, JalanAbdul Muis 62,Jakarta - 10160

Phone : 62 -rl - 35I 8826 (hunting) Fax:62 -2l -351 8832
E-mail : bnm@bercaniaga.co.id
http : //www.b ercaniaga. c o. id
E-Store : www.bnmstores.bercaniaga.co'id
 PT. BEBCA NIAGA MEDIKA
-a-" Muis 62, GrI. Berca, petojo selatan Gambir
EIfUJLAbdul
Jaknrta,Indonesia
- Phone: (021)- 3518826, X'ar: (021)-3518832
Page:
INVOICE
To.: 5049 rnvoice ,No. 0253q Date : 18l0/Jl2}l7
RSUD Prof Dr. H. Aloei Saboe your R,. . osuDl\K/I(PA- Dare : lOlO2/2017
Jl. Prof Dr.H.Aloei Saboe No.92
Kel. Wongkaditi Kec. Kota Utara Do. No. , 326929 Date : AlA3lAAfi

ATTN.
Gororrtalo
s/o No. : 208646 Date : l4lO2lZOl7

No. Description afy Satuan Unit Price Amor:nt Dcso/o

PHILIPS CX50 Portable Echocardiography Upgradeable I UNIT 870,947,273 87A,947,273 00.00

to Lir,re 3D Echo

Net Total Rp. 870,yl:7,273

PPN l0% Rp. 87,094,727
Sub Total Rp. 958,042,000

TOTAL Rp. 958,o42,ooo.oo

sAY : # Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Juta Empat Puluh Dua Ribu Rupiah #

REMARKS:

PT. BERCA NIAGA MEDIKA PAYMENT TO :

BANK BANK NAKYAT INDONESIA (RP)

ADDR'
Pr. BERCl$irAF4 MEDrrq ;. Jend. Sudirman Kav. 4$46 Jakarta

{FAAft{-,\
./ A/c Nd)206.01.000.678.304
RIESCA CEINDRIANY
DIREKTT]R
Orlglnal = Cu3tomor, Yellow = Accounilng, Blue = Flnmce, Green = Sales
._
 Fak(ur Pa(a(
Kode dan Nomor Seri Faktur pajak : O2O.01g-17.01160129

Pengusaha Kena Pajak

Nama: PT BERCA NIAGA MEDTKA
Alamat: JL.ABDUL MUts No.62 cD. BERCA, pEToJo SELATAN , JAKARTA pusAT
NPWP : 01 .372.982.7-073.000

Pembeli Barang Kena Paiak / Penerima Jasa Kena pajak

NAma: BEND.KHUSUS PENGELUARAN RUTIN UUDP
AIAMAT:JL.PROF.DR.H.ALOEI SABOE BIoK. No.92 RT:OOO RW:OOO KeI.WONGKADITI TIMUR Kec.KoTA UTARA
KoIa/Kab.GORONTALO GORONTAL O 961 22
NPWP : 00.1 35.369.7-822.000

No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Harga Jual/Penggantian/Uang
Muka/Termin
PHILIPS CXsO PORTABLE ECHOCARDIOGRAPHY UPGRADEABLE
1 TO LIVE 3D ECHO 870.947.273,00
Ro 870.947.273 x 1

Harga Jual / Penggantian 870.947.273,00

Dikurangi Potongan Harga 0,00
Dikurangi Uang Muka 0,00
Dasar Pengenaan Pajak 870.947.273,00
PPN = 107o x Dasar Pengenaan pajak 87.094.727,00
Total PPnBM (Pajak Penjuatan Barang Mewah) 0,00
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur pajak ini telah ditandatangani
secara elektronik sehinqqa tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur pajak ini.

JAKARTA PUSAT, 18 April2017

Riesca Chindriany
KW# 428248
lN# 025340

PEMBERITAHUAN OIREKTOMT JENDERAL PAJAK: Faktur Paiak ini telah dilaporkan ke Oirektorct Jenderal Pajak dan
telah memperoleh petsetujuan sesuai dengan ketentuan pemturan perpa.iakan yang berlaku