Anda di halaman 1dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH D I N A S K E S E H A T

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

D I N A S

K E S E H A T A N

UPTD PUSKESMAS UBUNG

Alamat : Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561 Email : puskesmas.ubung@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH D I N A S K E S E H A T
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH D I N A S K E S E H A T

FORM EVALUASI INFORMED CONSENT

NO Kegiatan Ya Tidak KET 1 Petugas melengkapi identitas lembar isian informed cosent 2 Petugas mencocokan
NO
Kegiatan
Ya
Tidak
KET
1
Petugas melengkapi identitas lembar isian informed
cosent
2
Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
3
Petugas melengkapi data isian lembar informed
consent
a.
Nama dan Umur Penanggung jawab
b.
Nama dan Umur Pasien
c.
Alamat pasien
d.
Jenis kelamin
e.
Tindakan yang akan di lakukan
f.
Nomor rekam medis
g.
Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h.
Tandatangan
dan
nama
pasien
/keluarga
yang
memberikan persetujuan.
5
Petugas melakukan pendokumentasi lembar informed
consent pada rekam medik
6
Petugas menyimpan lembar informed consent pada
rekam medik