PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
KECAMATAN LANGSA LAMA
Jln. Pendidikan Desa Meurandeh Dayah Kota Langsa
Telp : (0641) 7445068 Email : Puskesmaslangsalama@yahoo.co.id
L

Rawat inap RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Pasien Nama Keluarga Bagian No. Pasien

Alamat & No. Telphone / HP Ruang Dokter

Tempat & Tgl Lahir Umur Jenis Status Agama Suku/ Bangsa
kelamin
No. KTP /SIM NRP/NIP Nomor Pekerjaan/jabatan pasien
JKA(KK)/JKM/BPJS
Pekerjaan ayah/Suami/Penanggung Alamr Tempat Berkerja/No. Telephone

Nama Ibu Nama Lengkap Nama Lengkap Suami Tempat/Tgl.Lahir

Ayah
Orang yang mudah dihubungi Hubungan Alamat &No. Telephone

Nama Pengirim/Instansi Alamat Pengirim

Tgl. Masuk PKM : JAM Lamanya dirawat Sebab keluar Dirujuk ke

Tgl Keluar PKM : JAM

Diagnosa masuk No. Kode

Diagnosa akhir :
Komplikasi dan Diagnosa lain/Tambahan

Nama Operasi / Biopsi Tanggal Kode

Kembali periksa / Follow-up Catatan khusus (Allergi dsb )

Tgl. Ke

Setelah 5-10 tahun perlu dimicrofilmkan Langsa, 20

Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
Ya Tidak
Setelah 5-10 tahun boleh dimusnahkan
Ya Tidak
( )

Coret yang tidak perlu