RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor 094 /.. / 409.104.16 / 2017

Tanggal : 29 April 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Uang harian Rp 75,000 Perjalanan Dinas Dalam Daerah dlm rangka

Kegiatan Pemantauan penerapan kawasan b
di SMAN 1 KESAMBEN
29 April 2017
JUMLAH Rp 75,000
Terbilang ( Tujuh puluh lima ribu rupiah )

BLITAR,

Telah dibayar sejumlah

Rp. 75.000,- ( Tujuh Puluh Lima ribu rupiah )

Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan

dr. MIFTAKHUL HUDA

NIP. 19700207 200212 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 75.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 75.000,-
Sisa kurang/lebih : --

Lunas dibayar tgl .

Bendahara Pengeluaran

RETI NURHABIBAH, SE
NIP. 19870726 200901 2 004

Kepala Puskesmas Kesamben

dr.Rofiq Ahmad
NIP. 19850321 201101 1 014
 No. BKU:
Kode Rekening:1.02.01.16.56.5.2.2.15.01
dr. ARIS SYAMSIATUN NISA
Lampiran I : Peraturan Bupati
Nomor : 40 Tahun 2016
Tanggal : 13 Oktober 2016

PERJALANAN DINAS

9.104.16 / 2017

KETERANGAN

Perjalanan Dinas Dalam Daerah dlm rangka

Kegiatan Pemantauan penerapan kawasan b
di SMAN 1 KESAMBEN
29 April 2017

29 April 2017

Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 75.000,- ( Tujuh Puluh lima ribu rupiah )

Yang Menerima

Lilik Puji Astuti

NIP. 19740320 199302 2 003

N SPPD RAMPUNG

Yupita Weni Trajuningsih

Bendahara Pengeluaran
Pembantu

WAHYUNINGSIH
NIP. 19700829 199303 2 006

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. YUNI SRI WULANDARI

NIP. 19680603 199312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. A. Yani No. 62 Kesamben (0342)331533
Email : puskkesamben@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 409.104.16 / 2017

DASAR : Peraturan Bupati No. 40 Tahun 2016 tanggal 13 Oktober 2016

MEMERINTAHKAN

KEPADA
Nama : Lilik Puji Astuti
NIP : 19740320 199302 2 003
Pangkat / Gol. : penata/ III c
Jabatan : bidan

Pengikut : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

4. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

UNTUK : Kegiatan pemantauan penerapan kawasan bebas

TUJUAN : di SMAN 1 KESAMBEN

TANGGAL : 29 April 2017

Dikeluarkan di : KESAMBEN
Pada Tanggal : 29 April 2017

KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN

KABUPATEN BLITAR

dr. ROFIQ AHMAD

NIP. 19850321 201101 1 014
 Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Kesamben
Ke : SMP Islam Hasanudin KESAMBEN
Tanggal : 31 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Kesamben

dr. ROFIQ AHMAD

NIP. 19850321 201101 1 014

II. Tiba di : SMP Islam Hasanudin KESAMBEN Berangkat dari : SMP Islam Hasanudin KESAMBEN
Pada tangga: 31 Juli 2017 Ke : KESAMBEN
Kepala : SMP Islam Hasanudin KESAMBEN Pada tanggal : 31 Juli 2017
Kepala : SMP Islam Hasanudin KESAMBEN

____________________________

VI. Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Kesamben
Pada Tangga:

Kepala UPT Puskesmas Kesamben Kepala UPT Puskesmas Kesamben

dr. ROFIQ AHMAD dr. ROFIQ AHMAD

NIP. 19850321 201101 1 014 NIP. 19850321 201101 1 014

VII. Catatan Lain

VIII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalnan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. (angka 8 lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 31 April 1971 No.8-296/MK/1/1974)
anudin KESAMBEN

Kesamben

AD
1 1 014

anudin KESAMBEN

anudin KESAMBEN

an bahwa
dilakukan atas
tuk untuk
u yang sesingkat-

Kesamben

AD
1 1 014

, para pejabat
rdasarkan
ngka 8 lampiran
 Lampiran I : Peraturan Bupati
Nomor : 40 tahun 2016
Tanggal : 13 Oktober 2016
LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar : Peraturan Bupati nomor 40 tahun 2016 tanggal 13 Oktober 2016

Perihal Perjalanan Dinas Dalam Daerah

2 Maksud Dan Tujuan : Kegiatan pemantaun penerapan kawasan bebas di SMAN 1 KESAMBEN

3 Waktu Pelaksanaan : 29 April 2017

4 Petugas : 1. Lilik Puji Astuti

2. 0

5 Hasil Kegiatan :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

5 Kesimpulan/ Saran Perbaikan:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Kesamben, 29 April 2017

Pelapor

Lilik Puji Astuti

NIP. 19740320 199302 2 003
ran Bupati
un 2016
ober 2016