Anda di halaman 1dari 6

CONTOH SURAT PEtRNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH TANAH DESA

BEGINJAN KEC.TAYAN HILIR,KAB. SANGGAU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


* Nama : JINTOR
* Umur : 35 Tahun
* Kewernegaraan : Indonesia
* Pekerjaan : Wiraswasta
: RT.2 RW.1 Dusun
* Tempat Tinggal
Sembatu Desa Hilir
Kec. Balai
Kab.Sanggau Provinsi
Kalimantan Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1Saya benar ada menguasai /memiliki sebidang Tanah * ) Pertanian/ Perumahan Yang :
a. Terletak di :
: Jalan Padu Tayan ( Penarik )
1) Jalan /RT/RW
Dusun Padu
2) Desa / Kelurahan : Beginjan
3) Kecamatan : Tayan Hilir
4) Kabupaten : Sanggau
Kuran
g
b. Seluas : 5 x 63 ( 315 M2 )
Lebih

c. Dengan batas-batas :
* Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah : Saparudin
* Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah :
* Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah : Jalan Padu Tayan
* Sebelah Barat Berbatasan dengan Tanah : Eko Rahmanto
d. Sket Lokasi Terlampir
2Penguasaan / Pemilikan tanah + rumah tersebut , saya kuasai sejak tahun 2012
secara terus menerus ,yang berasal dari HAMIDAN
3Tanah tersebut secara Fisik :
*) Saya kuasai dan saya pergunakan / Usahakan sendiri untuk Perumahan
*) Dikuasai dan di pergunakan / di usahakan oleh saya sendiri
Untuk .Secara sewa atau bagi hasil atau
dalam bentuk lainnyaBerdasarkan surat.Jual Beli.
4Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa pengadilan maupun non pengadilan dan
tidak sebagai objek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak di bebani hak tanggungan atau juga tidak di gadaikan serta tidak di jadikan
jaminan kepada pihak lain.
Bahwa pernyataan ini di saksikan oleh 2 ( Dua ) orang saksi yang dia yang saya kenal
serta benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut
yaitu :
1. * Nama/ Umur : SAPARUDIN
* Kewarganegaraan : Indonesia
* Pekerjaan Kepala Dusun
: Penarik Dusun Padu Desa
*
Beginjan Kec.Tayan Hilir
Alamat
2. * Nama/ Umur : HAMBALI
* Kewarganegaraan : Indonesia
* Pekerjaan : Swasta
: Penarik Dusun Padu Desa
* Alamat
Beginjan Kec.Tayan Hilir
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan
akal pikiran sehat dan sanggup di tuntut di hadapan pengadilan bila ternyata di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar atau palsu.
Beginjan,
12 Februari
2012
Yang
membuat
pernyataan,

JINT
SAKSI-SAKSI :
OR

1. SAPARUDIN :..
Mengetahui :
KEPALA
2. HAMBALI :..
DESA BEGINJAN,

DIONISIUS DERON

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
* Nama : EKO RAHMANTO
* Umur : 31 Tahun
* Kewernegaraan : Indonesia
* Pekerjaan : Wiraswasta
: RT.4 RW.1 Dusun
* Tempat Tinggal
Sembatu Desa Hilir
Kec. Balai
Kab.Sanggau Provinsi
Kalimantan Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1Saya benar ada menguasai /memiliki sebidang Tanah * ) Pertanian/ Perumahan Yang :
a. Terletak di :
: Jalan Padu Tayan ( Penarik )
1) Jalan /RT/RW
Dusun Padu
2) Desa / Kelurahan : Beginjan
3) Kecamatan : Tayan Hilir
4) Kabupaten : Sanggau
Kuran
g
b. Seluas : 5 x 63 ( 315 M2 )
Lebih

c. Dengan batas-batas :
* Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah : Saparudin
* Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah : Jintor
* Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah : Jalan Padu Tayan
* Sebelah Barat Berbatasan dengan Tanah :
d. Sket Lokasi Terlampir
2Penguasaan / Pemilikan tanah + rumah tersebut , saya kuasai sejak tahun 2012
secara terus menerus ,yang berasal dari HAMIDAN
3Tanah tersebut secara Fisik :
*) Saya kuasai dan saya pergunakan / Usahakan sendiri untuk Perumahan
*) Dikuasai dan di pergunakan / di usahakan oleh saya sendiri
Untuk .Secara sewa atau bagi hasil atau
dalam bentuk lainnyaBerdasarkan surat.Jual Beli.
4Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa pengadilan maupun non pengadilan dan
tidak sebagai objek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak di bebani hak tanggungan atau juga tidak di gadaikan serta tidak di jadikan
jaminan kepada pihak lain.
Bahwa pernyataan ini di saksikan oleh 2 ( Dua ) orang saksi yang dia yang saya kenal
serta benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut
yaitu :
1. * Nama/ Umur : SAPARUDIN
* Kewarganegaraan : Indonesia
* Pekerjaan Kepala Dusun
: Penarik Dusun Padu Desa
*
Beginjan Kec.Tayan Hilir
Alamat
2. * Nama/ Umur : HAMBALI
* Kewarganegaraan : Indonesia
* Pekerjaan : Swasta
: Penarik Dusun Padu Desa
* Alamat
Beginjan Kec.Tayan Hilir
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan
akal pikiran sehat dan sanggup di tuntut di hadapan pengadilan bila ternyata di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar atau palsu.
Beginjan,
12 Februari
2012
Yang
membuat
pernyataan,

EKO
SAKSI-SAKSI : RAHMAN
TO

1. SAPARUDIN :..
Mengetahui :
KEPALA
2. HAMBALI :..
DESA BEGINJAN,

DIONISIUS DERON

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


* Nama : HAMIDAN
* Umur : 36 Tahun
* Kewernegaraan : Indonesia
* Pekerjaan : Wiraswasta
: RT.01/RW.01 Dusun Padu
* Tempat Tinggal
Desa Beginjan
Kec. Tayan Hilir
Kab.Sanggau Provinsi Kal-
Bar
Dengan ini menyatakan bahwa :
1Saya benar ada menguasai /memiliki sebidang Tanah * ) Pertanian/ Perumahan Yang :
a. Terletak di :
: Jalan Padu Tayan ( Penarik )
1) Jalan /RT/RW
Dusun Padu
2) Desa / Kelurahan : Beginjan
3) Kecamatan : Tayan Hilir
4) Kabupaten : Sanggau
Kuran
g
b. Seluas : 10 x 63 ( 630 M2 )
Lebih

c. Dengan batas-batas :
* Sebelah Utara Berbatasan dengan Tanah : Saparudin
* Sebelah Timur Berbatasan dengan Tanah :
* Sebelah Selatan Berbatasan dengan Tanah : Jalan Padu Tayan
* Sebelah Barat Berbatasan dengan Tanah :
d. Sket Lokasi Terlampir
2Penguasaan / Pemilikan tanah + rumah tersebut , saya kuasai sejak tahun 2010
secara terus menerus ,yang berasal dari ................................
3Tanah tersebut secara Fisik :
*) Saya kuasai dan saya pergunakan / Usahakan sendiri untuk Perumahan
*) Dikuasai dan di pergunakan / di usahakan oleh saya sendiri
Untuk .Secara sewa atau bagi hasil atau
dalam bentuk lainnyaBerdasarkan surat.Jual Beli.
4Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa pengadilan maupun non pengadilan dan
tidak sebagai objek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak di bebani hak tanggungan atau juga tidak di gadaikan serta tidak di jadikan
jaminan kepada pihak lain.
Bahwa pernyataan ini di saksikan oleh 2 ( Dua ) orang saksi yang dia yang saya kenal
serta benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut
yaitu :
1. * Nama/ Umur : SAPARUDIN
* Kewarganegaraan : Indonesia
* Pekerjaan Kepala Dusun
: Penarik Dusun Padu Desa
Beginjan Kec.Tayan Hilir
*
Alamat
2. * Nama/ Umur : HAMBALI
* Kewarganegaraan : Indonesia
* Pekerjaan : Swasta
: Penarik Dusun Padu Desa
* Alamat
Beginjan Kec.Tayan Hilir
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan
akal pikiran sehat dan sanggup di tuntut di hadapan pengadilan bila ternyata di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar atau palsu.
Beginjan,
Yang
membuat
pernyataan,

HAMIDA
SAKSI-SAKSI :
N

1. SAPARUDIN :..
Mengetahui :
KEPALA
2. HAMBALI :..
DESA BEGINJAN,

DIONISIUS DERON