PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek Nomor.111 Telepon 085233095566
e-mail : puskesmasgapura@gmail.com
SUMENEP
Kodepos 69472

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS GAPURA
DENGAN
MTS ALKARIMIYYAH

Nomor :188/ /SPK/435.102.124/2017

Pada hari ini senin tanggal 02 januari 2017 Kami bertandatangan di bawah ini :

1. dr. R. Amar Maruf Waji, M.Si : selaku Kepala Puskesmas Gapura yang berkedudukan di Jl.
Raya Gapura Dungkek Nomor 111 Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep yang bertindak
untuk atas nama Puskesmas Gapura selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Mohamad Rais, S.Pd : Selaku Kepala MTS Al Karimiyyah yang berkedudukan di Jl. Raya
Gapura Dusun Jiguk Desa Beraji Kabupaten Sumenep bertindak untuk atas nama MTS Al
Karimiyyah Kecamatan Gapura selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1(satu)
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Gapura Kabupaten Sumenep
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kepala MTS Al Karimiyyah Kecamatan Gapura Kabupaten
Sumenep
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengadakan kerjasama dalam
hal penyuluhan, screening dan berkala di wilayah kerja MTS Al Karimiyyah Kecamatan
Gapura Kabupaten Sumenep

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk mengadakan
perjanjian dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini
 Pasal 2 (dua)
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan kegiatan penyuluhan, screening dan
pemeriksaan berkala di wilayah kerja MTS Al Karimiyyah Kecamatan Gapura

Pasal 3 (tiga)
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlakuselama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 02 januari 2017 sampai
dengan 02 januari 2018

Pasal 4 (empat)
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing- masing pihak memiliki hak dan kewajiban sebagai berikut:

Hak Pihak Pertama
1. Melakukan penyuluhan kesehatan
2. Melaksanakan kegiatan screening atau penjaringan kesehatan untuk siswa pada tahun
ajaran baru
3. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala
Kewajiban pihak pertama
1. Mengirimkan undangan pemberitahuan ke MTS Al Karimiyyah Kecamatan Gapura paling
lambat 3 (tiga) hari sebelum kegiatan dilaksanakan
2. Melaporkan setiap hasil kegiatan ke MTS Al Karimiyyah Kecamatan Gapura setelah
kegiatan
Hak pihak kedua
Mendapatkan informasi dan dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan oleh pihak
pertama dalam bentuk laporan hasil kegiatan yang kemudian di distribusikan oleh pihak
pertama ke sekolah yang bersangkutan
Kewajiban pihak kedua
1. Menyiapkan data siswa dan guru pendamping yang dibutuhkan pihak pertama dalam
kegiatan penyuluhan, screening atau penjaringan kesehatan siswa,dan pemeriksaan berkala
2. Memberikan kemudahan untuk semua akses informasi yang dibutuhkan pihak pertama
dalam melakukan kegiatan

Pasal 5 (lima)
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka akan diselesaikan
secara musyawarah mufakat
 2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat, maka
permasalahan tersebut diserahkan pada badan yang berwenang, sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku guna mendapat penyelesaian

Pasal 6 (enam)
ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis
dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos dengan alamat sebagai berikut :

1. Puskesmas Gapura
Jl. Raya GapuraDungkek Nomor 111 Kecamatan Gapura
2. MTS Al Karimiyyah
Jl. Raya Gapura Dusun Jiguk Desa Bearaji Kecamatan Gapura

Demikian Perjanjian ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam rangkap 2
(dua) bermateraikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan mulai
berlaku sejak tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

Dibuat Di : Gapura

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA MTS AL KARIMIYYAH KEPALA PUSKESMAS GAPURA

MOHAMAD RAIS, S.Pd dr. R. AMAR MARUF WAJI,M.Si

NIP.19671225 200604 1 011