Kepada:

Nomor : Yth. Bupati Sukabumi

Lamp. :
Cq. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan
Kabupaten Sukabumi
di
PALABUHANRATU

Dengan Hormat,
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan dan Peraturan
Bupati Nomor 58 Tahun 2013 tentang Izin Lingkungan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Izin Lingkungan dengan data sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON:

a. Nama Pemohon/Kuasa : H. MUDRIKAH, SKM
b. Alamat Pemohon/Kuasa :
c. Nama Perusahaan :
d. Pimpinan/Penanggung Jawab :
e. Alamat Kantor Pusat :
f. Bidang Usaha/Kegiatan :

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI:

a. Luas Lahan/Tanah :
b. Luas Bangunan :
c. Lokasi Kegiatan -Jl./Kp/Blok :
-Desa/Kec :

III. KELENGKAPAN SYARAT :

1. Dokumen DPLH;
2. Dokumen pendirian Usaha dan/atau Kegiatan;
3. Profil Usaha dan/atau Kegiatan ;

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Palabuhanartu,

Pemohon