BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam undang undang dalam praktik kedokteran dinyatakan bahwa setiap dokter atau
dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam medis yang harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan pada setiap
catatan rekam medik harus diberi nama. Waktu dan tandatangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan. Pada peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa setiap
pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.
Berkas rekam medis pasien berisi informasi penting dan utama tentang proses asuhan
pasien dan perkembangan pasien sehingga berfungsi sebagai alat komunikasi antar praktisi
pemberi asuhan pasien. Untuk itu rekam medis pasien harus selalu tersedia setiap pasien
berkunjung ke Puskesmas Bulu dan setiap saat diperlukan.
1.2 Tujuan
1.2.1 Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas Bulu
1.2.2 Sebagai acuan untuk membuat rekam medis di Puskesmas Bulu
1.2.3 Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis
untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan
perkembangan ilmu pengetahuan.
1.3 Manfaat
Memandu Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang ada di Puskesmas
Bulu dalam membuat rekam medis pasien.
 BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 Pengertian
Penjelasan dalam pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam peraturan menteri kesehatan nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Perbedaan kedua pengertian tersebut bahwa pada permenkes hanya menekankan pada
sarana pelayanan kesehatan. Sedangkan dalam UU praktik kedokteran tidak.
2.2 Isi Rekam Medis
Rekam medis umumnya berisi:
2.2.1 Catatan, adalah tulisan yang di buat dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka perberian pelayanan
kesehatan
2.2.2 Dokumen, adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2.3 Jenis Jenis Rekam Medis
2.3.1 Rekam medis konvensional
2.3.2 Rekam medis elektronik
2.4 Tenaga Kesehatan
Dalam UU nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan dijelaskan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan
dibidang kesehatan yang untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan
upaya kesehatan.
Dalam pasal 2 ayat (2) sampai dengan ayat (8) Peraturan pemerintah nomor 32 Tahun
1996 tentang tenaga kesehatan terdiri dari:
1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi, yaitu ;
2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker;
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemologi kesehatan, mikrobiolog kesehatan,
penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian;
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis, dan terapis wicara;
7. Tenaga keteknisian medis maliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi
elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi
dan perekam medis.
Dalam UU praktik kedokteran yang dimaksud dengan Petugas adalah dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan lainnya yang memberi pelayanan secara langsung kepada pasien.
2.5 Sarana Pelayanan Kesehatan
Menurut UU praktik kedokteran yang dimaksud sarana pelayanan kesehatan adalah
tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik
kedokteran atau kedokteran gigi. Contoh sarana pelayanan kesehatan antara lain: balai
pengobatan, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus, dan
praktik dokter.
2.6 Manfaat Rekam Medis
2.6.1 Pengobatan Pasien
Sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit
serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberi kepada pasien.
2.6.2 Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis yang jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas
pelayanan yang melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal.
2.6.3 Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang berisi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis bermanfaat sebagai bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran
dan kedokteran gigi. Sesuai dengan permenkes nomor
269/MENKES/PER/III/2008 pasal 13 ayat (2) bahwa Pemanfaatan rekam
medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien
harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan
harus dijaga kerahasiaannya.
2.6.4 Pembiayaan
Digunakan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan, dan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
2.6.5 Statistik Kesehatan
Sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakit tertentu.
 2.6.6 Pembuktian Masalah Hukum
Sebagai alat bukti tertulis utama sehingga bermanfaat dalam penyelesaian
masalah hukum, disiplin dan etik.
2.7 Isi Rekam Medis
2.7.1 Isi Rekam Medis Pasien Rawat Jalan, sekurang kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan;
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2.7.2 Isi Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan perawatan satu hari sekurang
kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis;
6) Rencana penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang (discarge summary);
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
2.7.3 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
 5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurannya keluhan dan riwayat
penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosis;
8) Pengobatan dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.7.4 Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi standar
rekam medis pasien gawat darurat, ditambah juga:
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
3) Identitas yang menemukan pasien.
2.7.5 Pelayanan yang di berikan di dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat
dalam rekam medis sesuai ketentuan standar rekam medis pasien gawat
darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
 BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
3.1 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menjelaskan bahwa dokter dan dokter gigi
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan
pelayanan praktik kedokteran kepada pasien. Dokter dan dokter gigi harus segera mengisi
rekam medis setelah melakukan pelayanan praktik kedokteran.
Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan elektronik tanda
tangan diganti menggunakan nomor identitas pribadi.
Catatan rekam medis tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan dibubuhi paraf petugas bersangkutan.
3.2 Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai peraturan menteri kesehatan nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medis, berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan, dan isi rekam medis
merupakan milik pasien, yang dimaksud dengan isi rekam medis yaitu berupa ringkasan
rekam medis yang dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Hingga berkas rekam medis pasien Puskesmas Bulu menjadi milik Puskesmas Bulu.
Sedangkan ringkasan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
Puskesmas Bulu.
3.3 Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang kurangnya
untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Setelah batas 5 tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medis. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus
disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Untuk rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakitwajib di simpan
sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindungi dari kerusakan fisik
dan isinya sendiri. Penyimpanan rekam medis di Puskesmas Bulu menggunakan sistim
sentralisasi dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rawat inap dibuat menjadi
satu kesatuan dan di simpan dibagian rekam medis. Rekam medis pasien di Puskesmas
Bulu di indentifikasi dengan cara penomoran secara langsung yaitu penyimpanan berkas
rekam medis secara berurutan sesuai dengan nomor urut rekam medis tersebut.
3.4 Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan peraturan menteri kesehatan nomor
749a/MENKES/Per/XII/1989 tentang rekam medis dan pedoman pelaksanaannya.
3.5 Akses Terhadap Rekam Medis
Yang bisa melakukan akses terhadap rekam medis antara lain:
3.5.1 Pihak Internal
1) Dokter yang melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien.
2) Dokter gigi yang melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3) Perawat/ Bidan yang melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4) Petugas kesehatan lainnya yang melakukan pelayanan kesehatan secara
langsung kepada pasien.
3.5.2 Pihak Eksternal
1) Aparatur penegak hukum dalam rangka dlam rangka penegaan hukum atas
perintah pengadilan
2) Mahasiswa sebagai bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. Sesuai
dengan permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 13 ayat (2)
bahwa Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis
dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
3.6 Standar Rekam Medis
Agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar
universal yang meliputi:
3.6.1 Stuktur dan isi rekam medis;
Penulisan rekam medis menggunakan metode SOAP, S O A P dilakukan pada
saat dokter Puskesmas Bulu menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat
visite pasien. S O A P hasil pemeriksaan ulang dicatat dalam lembar catatan
perkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap. Sedangkan pada
pasien rawat jalan S O A P di tulis dalam status rawat jalan pasien.
Cara penulisan metode S O A P adalah sebagai berikut:
1) Subjective (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan informasi tentang keluhan pasien saat ini,
riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Lalu tulis pada kolom S
Contoh:
Sesak nafas sejak 2 jam yang lalu, riwayat penyakit asma bronchiale sejak 3 tahun
yang lalu

7
 2) Objective (O)
Lakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda tanda vital, jika diperlukan
lakukan pemeriksaan penunjang dan tulis hasil pada kolom O
Contoh:
Keadaan umum pasien gelisah TD: 140/90 mmHg, Nadi: 88x/menit, RR 30x/
menit, suhu 37,1C, weezing (+).
3) Assesment (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk diagnose kerja, diagnose lain atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil S dan O. isi dalam kolom A
Contoh:
Asma Bronchiale
4) Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi atau tindakan, rencana monitoring,
dan rencana edukasi.
3.6.2 Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD;
Penggunaan simbol, tanda dan istilah melalui persetujuan dari seluruh pegawai
Puskesmas Bulu, pada penulisan obat pada resep tidak menggunakan singkatan harus
ditulis secara lengkap. Dan untuk penulisan diagnosis pada rekam medis menggunakan
kode diagnosis Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X, sedangkan kode
klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX / CM.
3.6.3 Kerahasiaan dan keamanan data.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan atau/dan penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.
 BAB IV
ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
4.1 Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
4.2 Kerahasiaan Rekam Medis
Dalam melaksanankan praktik, dokter dan dokter gigi wajib menyimpan kerahasiaan yang
menyangkut kerahasiaan pasien yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertulis di
rekam medis, kecuali untuk kepentingan pasien atau untuk memnuhi permintaan aparat
penegak hukum (hakim majlis) di hadapan sidang majlis. Sedangkan tugas kepala sarana
pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk menyimpan rekam medis.
4.3 Sanksi Hukum
Dalam UU pasal 79 UU praktik kedokteran bakwa setiap dokter atau dokter gigi yang
dengan sengaja tidak membuat rekam medis dipidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun
atau denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).
4.4 Sanksi Disiplin dan Etik
Ada tiga alternatif sanksi disiplin menurut peraturan konsil kedokteran indonesia nomor
16/KKI/PER/VIII/2006, yaitu:
4.4.1 Pemberian peringatan tertulis;
4.4.2 Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktuk;
4.4.3 Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi.