Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM


SARJANA MENDIDIK DI DAERAH 3T (SM-3T) TAHUN 2016 TAHAP 1

Berikut ini adalah hasil pengisian formulir pendaftaran yang telah difinalisasi pada tanggal 02 Juli 2016 pukul
18:32:04 WIB.

DATA IDENTITAS DIRI


No. Pendaftaran 2016071729
Nama Lengkap HADI SUMANTRI (S.Pd)
Nama Tercatat di Dikti HADI SUMANTRI
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Kelahiran JAKARTA PUSAT, 12 JUNI 1994
Umur 20.56 tahun (per 31 Desember 2016)
Status Menikah LAJANG
Agama Islam
Jalan Cempaka Putih Barat XI RT/RW: 013/04 Kelurahan/Desa: Cempaka Putih Barat
Alamat Rumah
Kec.: Cempaka Putih Kab./Kota: Jakarta Pusat Prop.: DKI JAKARTA,
Identitas Diri Jenis: KTP, Nomor: 3171051206940003
Email hadisumantri21@yahoo.com
No. Telp Pendaftar -
No. HP Pendaftar 08987462970
Alamat Facebook hadisumantri21@yahoo.com
Alamat Twitter @hadisumantri21

DATA KELUARGA
Nama Orang Tua Ayah: Juri, Ibu: Ibu
Nama: Ryan Prastiwi
Orang Terdekat yang Bisa Dihubungi
Hubungan: Saudara Kandung
Jl. Cempaka Putih Barat XI Rt 013/ Rw 04 No 16 A Jakarta Pusat
Alamat Kontak Telp. 082111735092
Email: rastie.tiwie@gmail.com

DATA AKADEMIK
Asal LPTK 001037-UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Nomor Induk Mahasiswa 5415122823 (tahun masuk kuliah: 2012)
Asal Prodi. PDPT 83205- PENDIDIKAN TEKNIK BANGUNAN
Asal Prodi. Input User S1 PENDIDIKAN TEKNIK BANGUNAN (status akreditasi: B)
Tanggal Lulus 23 Juni 2016
IPK 3.520
Ijazah Nomor: 001/6.FT/SKL104/2016, Tanggal: 01 Juli 2016
Prodi PPG yang Dipilih PENDIDIKAN TEKNIK BANGUNAN-
Pilihan Lokasi Tes UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA D.K.I. JAKARTA

file ini dibangkitkan oleh sistem pendaftaran pada: 04-07-2016 10:03:34 270169. Dibangun oleh ksgyt