PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

KECAMATAN PANTAI LUNCI

KANTOR DESA SUNGAI PASIR
Alamat L Jl. M. Ali Bahrudin RT. 07 Kode Pos 74775

KEGIATAN PENYEDIAAN PERALATAN RUMAH TANGGA KANTOR

DI KABUPATEN SUKAMARA

Bukti Kas / No :
NPWP :
Pada Rekening :
Jenis Pengeluaran : Belanja Modal

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Desa Sungai Pasir
Uang Sebanyak : Rp. 209.350.000,-
Untuk Keperluan : Pembayaran Pengadaan KENDARAAN RODA EMPAT
Berdasarkan :
1. APBDES Desa Sungai Pasir Tahun 2017
2. Surat Pesanan (SP) Nomor : 03/SP/S.P/2017
Tanggal, 25 Mei 2017.
3. Berita Acara Penyerahan Barang
Nomor : 03/BA-SB/S.P/2017 Tanggal, 14 Juni 2017.

Terbilang : Dua Ratus Sembilan Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah

Keterangan :
Telah Lunas Bayar Pajak

1. PPN : Rp. ..........................

2. PPh : Rp. ..........................

Sungai Pasir, 14 Juni 2017

Dibayarkan, Pihak Kedua :
Bendahara Desa Sungai Pasir
PT. ANZON AUTOPLAZA

ERI RUSDIANI, S.Pd ....................................................

Menyetujui,
Kepala Desa Sungai Pasir

HANIF
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
KECAMATAN PANTAI LUNCI
KANTOR DESA SUNGAI PASIR
Alamat L Jl. M. Ali Bahrudin RT. 07 Kode Pos 74775

Pemerintah Desa :
SURAT PESANAN Desa Sungai Pasir Kec. Pantai Lunci

(SP) Nomor
Tanggal
:
:
03/SP/S.P/2017
25 Mei 2017
Halaman 1 dari 1
Program : Anggaran Pendapatan dan Belanja Nama Pihak Penyedia Barang :
Desa (APBDes)
Kegiatan : KENDARAAN RODA EMPAT
Lokasi : Desa Sungai Pasir
PT. ANZON AUTOPLAZA
Sumber Dana : APBDES Desa Sungai Pasir Tahun Anggaran 2017,
Nomor : 03 Tahun 2017 Pada Rekening Belanja Bidang Penyelanggaraan
Pemerintahan Desa
Estimasi Tiba Di
Istilah Pengiriman : Tanggal Pengiriman : Tempat Tujuan
Barang Sampai ke tempat 25 Mei 2017 Akhir :
14 Juni 2017

NO URAIAN BARANG VOLUME HARGA TOTAL

1 KENDARAAN RODA EMPAT 1 Unit 209.350.000 209.350.000

JUMLAH 209.350.000
TERBILANG : #Dua Ratus Sembilan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah#

Instruksi Kepada Penyedia Barang :

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pemasokan yang di perintahkan
dalam Surat Pesan (SP) ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Barang.
Jika pemasokan tidak dapat diselesaian dalam jangka waktu pengiriman karena kesalah atay
kelalaia penyedia barang, maka penyedia barang berkewajiban untuk membawar denda
kepada Desa sebesar 1 0/000 (satu per seribu) dari nilai Surat Pesanan (SP) sebelum PPN
setiap hari kalender keterlambatan.
Selain tunduk dengan ketentuan dalam Surat Pesanan (SP) ini, Penyedia Barang
berkewajibab untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum Surat Pesanan (SP)
terlampir

Tim Pelaksana Kegiatan APBDes Penyedia Barang

PT. ANZON AUTOPLAZA

ABDUL GHONI .........................................

 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Pengadaan Pick-Up Hilux Nomor : 01/BA-SB/S.P/2017
Tanggal : 14 Juni 2017

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ABDUL GHONI

Jabatan : Tim Pelaksana
Alamat : Desa Sungai Pasir

Selanjunya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ................................ (PT. ANZON AUTOPLAZA)

Jabatan : Penyedia Barang
Alamat : Pangkalan Bun

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang tersebut pada hari ini Kamis tanggal Lima
Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Tujuh Belas Nomor : 03/BA-PB.P/S.P/2017, dengan ini
telah mengadakan Penyerahan Barang/ Jasa.

Pekerjaan : Pengadaan KENDARAAN RODA EMPAT

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA barang berupa 1 (unit)
KENDARAAN RODA EMPAT di Desa Sungai Pasir Tahun Anggaran 2017.
2. PIHAK PERTAMA telah memeriksa dan menerima barang tersebut dengan baik dan
sebagaimana mestinya sesuai dengan Surat Pesanan (SP) tersebut di atas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan APBDes Penyedia Barang

PT. ANZON AUTOPLAZA

ABDUL GHONI .........................................

Lembar ke : ................... Dibayar dan dibukukan
Pada tanggal : 14 Juni 2017

KWITANSI Bukti Kas / No.

Pada Pasal / Ma
:
:
.....................................
.....................................
Jenis Pengeluaran : .....................................

Terima dari : Bendahara Desa Sungai Pasir

Uang Sebanyak : #Dua Ratus Sembilan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah#

Taitu : Pembelian Kendaraan Roda Empat

...........................................................................................................

...........................................................................................................

Terbilang Rp. 209.350.000,-

Sungai Pasir, 14 Juni 2017

Mengetahui / Menyetujui Lunas dibayar Tanda Terima

14 Juni 2017
Bendaharawan

HANIF ERI RUSDIANI .............................................

(.................................) (...................................) Alamat : ..............................

Barang-barang tersebut telah diterima Barang-barang tersebut telah Uang tersebut telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam keadaan baik dimasukkan dalam daftar inventaris / kepada yang berhak menerimanya oleh
oleh: pemakaian :