RIWAYAT PENYAKIT

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 25-01-54

Nama Lengkap : Tn. Jestu D Sihombing
Tanggal Lahir : 15-12-1993 Umur : 23 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Balige No. Telepon :
Pekerjaan : Wiraswasta Status : Lajang
Pendidikan : Jenis Suku : Agama : Kristen Protestan
Batak Toba

Dokter Muda : Maswan Indra Simanjuntak

Dokter : dr. Desmon Damanik, Sp.P

Tanggal Masuk: 26-11-2016

ANAMNESIS

Autoanamnese Alloanamnese

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Sesak Napas
Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan sesak napas, dialami 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Memberat 1 hari saat masuk rumah sakit. Sesak
muncul pada saat istirahat tanpa didahului aktifitas dan tidak berkurang dengan
perubahan posisi.
Batuk (+), dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), darah (-).
Nyeri dada (+), dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada
muncul setelah sesak, menjalar ke punggung (-).
Muntah (+), dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 5 kali, apa yang
dimakan dan di minum.
Nafsu makan meningkat
BB menurun 10kg dalam 5 bulan terakhir
BAK & BAB (+) normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan
Operasi
- TB RS. Dolok Sanggul OAT
- Pneumothoraks ec RS. HKBP Balige Pemasangan
TB Paru WSD

RIWAYAT KELUARGA: (-)

Riwayat Imunisasi
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Tahun Jenis imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala
- - - - -

Hobi : (-)
Olah Raga : (-)
Kebiasaan makan : Teratur
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : Tidak ditanyakan

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : - Abdomen : Tidak ada kelainan

Kulit: Tidak ada kelainan Ginekologi: Tidak ada kelainan

Kepala dan leher: Tidak ada kelainan Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada kelainan Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada
kelainan
Telinga: Tidak ada kelainan
Hidung: Tidak ada kelainan
Mulut dan Tenggorokan: Tidak ada
kelainan
Pernafasan : Sesak Napas
Payudara: Tidak ada kelainan
Jantung: Tidak ada kelainn
Hematology: Tidak ada kelainan
Endokrin / Metabolik: Tidak ada
kelainan
Musculoskeletal: Tidak ada kelainan
System syaraf: Tidak ada kelainan
Emosi : Tidak ada kelainan
Vaskuler: Tidak ada kelainan

DESKRIPSI UMUM
Ringan Sedang Berat
Kesan Sakit

TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: E4M5V6
Nadi Frekuensi 144 x/i Iregular, t/v cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 110/80 mmHg Lengan kanan: - mmHg
Lengan kiri : (tidak Lengan kiri : (tidak
dilakukan) dilakukan)
Temperatur Aksila: 36,7 C
Pernafasan Frekuensi: 28 x/menit Deskripsi : Ireguler
SpO2 : 90%

KULIT : Sawo matang

KEPALA DAN LEHER : Rambut: warna hitam, TVJ R + 2 cmH2O, trakea
medial, pembesaran KGB (-) struma (-)
TELINGA : dalam batas normal
HIDUNG : Tidak ada kelainan
RONGGA MULUT : Tidak ada kelainan
TENGGOROKAN : Tidak ada kelainan
MATA
Conjunctiva palpebra inferior pucat (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-),
Refleks Cahaya (+)/(+), Pupil isokor kiri=kanan, diameter 2 mm

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Fusiformis Simetris Fusiformis
Palpasi SF melemah pada paru kanan SF melemah pada paru kanan
Perkusi Hipersonor pada lapangan paru Hipersonor pada lapangan paru
kanan kanan
Auskultasi SP: Vesikuler melemah pada SP: Vesikuler melemah pada
paru kanan paru kanan
ST: (-) ST: (-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV parasternalis dextra
Kiri : ICS V midclavikularis sinistra 1 cm kearah medial
Jantung : HR : 144x/menit, ireguler, A1 < A2, P1 < P2, M1 > M2
desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, vena kolateral (-), spidernaevi (-)
Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal: tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
undulasi (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik 4x/i, double sound (-)

PUNGGUNG
Tidak dilakukan pemeriksaan
EKSTREMITAS:
Superior : Akral hangat (+) Palmar eritema (-)/(-), clubbing finger (-)
Inferior : Akral hangat (+) Pitting oedem (-)/(-)
ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan pemeriksaan
REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
BICARA: Kooperatif

X-RAY Thoraks 26 Oktober 2016

X-RAY Thoraks 27 Oktober 2016
 RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)

Dokter Muda : Maswan Indra Simanjuntak

Nama Pasien : Tn. Jestu Sihombing

1. KELUHAN UTAMA : Sesak napas

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, dialami 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Memberat 1 hari saat masuk rumah sakit. Sesak muncul pada saat istirahat
tanpa didahului aktifitas dan tidak berkurang dengan perubahan posisi.
Batuk (+), dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak (-), darah (-).
Nyeri dada (+), dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada muncul
setelah sesak, menjalar ke punggung (-).
Muntah (+), dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 5 kali, apa yang
dimakan dan di minum.
Nafsu makan meningkat
BB menurun 10kg dalam 5 bulan terakhir
BAK & BAB (+) normal.
RPT: TB Paru, Pneumothoraks ec TB paru
RPO: OAT (tidak tuntas)
RPK: (-)
TD : 110/80 mmHg
Pulse : 144 x/i
RR : 28 x/i
SPO2: 90%

3. PEMERIKSAAN FISIK :
Bentuk Tubuh : Kurus
Kepala dan leher : TVJ R + 2 cmH2O
Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-)
Thoraks :
Inspeksi : Simetris fusiformis
 Palpasi : SF melemah pada lapangan paru kanan
Perkusi : Hipersonor pada lapangan paru kanan
Auskultasi: SP: Vesikuler melemah pada paru kanan
ST: -/-
Jantung :
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICS II parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV parasternalis dextra
Kiri : ICS V midclavikularis sinistra 1 cm kearah medial
Jantung : HR : 144x/menit, ireguler, A1 < A2, P1 < P2, M1 > M2
desah (-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
a. X-RAY thoraks
b. DPL
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Tn. PL No. RM. : 2 4 2 1 0 0
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan
dan edukasi)

No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi

Monitoring
1. Sesak napas Recurent Pneumothoraks ec TB IVFD RL 20 gtt/i + X-ray thoraks - Tirah baring
Batuk Paru Inj.Ketorolac 20gtt/i DPL
Nyeri dada Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Pemasangan
Alprazolam 3x0,5mg WSD
Codein 3x10mg
 P
Tanggal S O A Therapy Diagnostic

26-10-2016 Sesak napas >> Sens: CM - Recurent O2 1-2L X-ray

Batuk TD : 90/50 mmHg Pneumothora IVFD RL 20 gtt/i + Ketorolac thoraks
Nyeri dada SpO2 : 91% ks ec TB 1amp
HR : 103 x/i Paru Inj. Ceftriaxone 1amp/12jam
RR: 28 x/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
T: 36,6 0C Codein 3x10g
SP: Vesikuler Alprazolam 3xo,5g
melemah paru Inj. Sreptomisin 750mg
kanan RHZE: 450/300/1000/1000
Pemasangan WSD
ST: (-)
KGDS: 82mg/dL
Hb: 14,8
Leukosit: 12.600
Trombosit: 357.000
HCT: 41.3%
MCV: 80.2fl
MCH: 28.7pg
MCHC: 35.8g/dL
27-10-2016 Sesak napas Sens : CM - Recurent O2 1-2L X-ray
berkurang TD : 110/70 mmHg Pneumothora IVFD RL + Kalbamin 20gtt/i thoraks ulang
Batuk SpO2 : 91% ks ec TB Inj. Ceftriaxone 1amp/12jam
HR : 112x Paru Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
RR : 20 x/i Inj. Sreptomisin 750mg
T: 36,7 0C RHZE: 450/300/1000/1000
SP: Vesikuler OBH syr 3x1cth
melemah pada paru Manuver tiup balon
kanan
ST: (-)
WSD H1: buble
(+), undulasi (+).

28-10-2016 - Sesak napas Sens : CM - Recurent O2 1-2L

berkurang TD : 120/80 mmHg Pneumothora IVFD RL + Kalbamin 20gtt/i
- Batuk (+) SpO2 : 98% ks ec TB Inj. Ceftriaxone 1amp/12jam
HR : 63 x/i Paru Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
RR : 20 x/i Inj. Sreptomisin 750mg
T : 36.8 oC RHZE: 450/300/1000/1000
SP: Vesikuler pada Vit B6 1x1
kedua lapangan OBH syr 3X1cth
paru
Manuver tiup balon
ST: (-)
WSD H2: buble
 (+), undulasi (+).

29-10-2016 - Sesak napas Sens : CM - Recurent IVFD RL + Kalbamin 20 gtt/i

berkurang TD : 120/80 mmHg Pneumothora Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Batuk (+) SpO2 : 98% ks ec TB Inj. Cefriaxone 1x2gram
HR : 71 x/i Paru Ambroxol tab 3x1
RR : 20 x/i RHZE 450/300/1000/1000
T : 36.7 oC OBH syr 3x1cth
SP: Vesikuler pada Inj. Sreptomisin 750mg/hr
kedua lapangan
Vit B6 1x1
paru
ST: (-)
WSD H3: buble
(+), undulasi (+).
30-10-2016 - Sesak (-) Sens : CM - Recurent IVFD RL + Kalbamin 20 gtt/i
- Batuk (+) TD : 120/90 mmHg Pneumothora Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
SpO2 : 98% ks ec TB Inj. Cefriaxone 1x2gram
HR : 63 x/i Paru Ambroxol tab 3x1
RR : 20 x/i RHZE 450/300/1000/1000
T : 36.8 oC OBH syr 3x1cth
SP: Vesikuler pada Inj. Sreptomisin 750mg/hr
kedua lapangan
Vit B6 1x1
paru
ST: (-)
WSD H4: buble
(+), undulasi (+).
31-10-2016 - Sesak (-) Sens : CM - Recurent IVFD RL + Kalbamin 20 gtt/i
- Nyeri tempat TD : 120/80 mmHg Pneumothora Inj. Cefriaxone 1x2gram
WSD (+) SpO2 : 98% ks ec TB RHZE 450/300/1000/1000
HR : 71 x/i Paru Inj. Sreptomisin 750mg/hr
RR : 20 x/i Vit B6 1x1
T : 36.7 oC As. Mefenamat3x500mg
SP: Vesikuler Codein 3x10mg
ST: (-)
WSD H5: buble
(+), undulasi (+).
01-11-2016 - Sesak (-) Sens : CM - Recurent O2: 1-2L
- Batuk (+) TD : 100/60 mmHg Pneumothora IVFD RL + Kalbamin 20 gtt/i
- Nyeri tempat SpO2 : 93% ks ec TB Inj. Cefriaxone 1x2gram
WSD (+) HR : 76 x/i Paru RHZE 450/300/1000/1000
RR : 24 x/i Inj. Sreptomisin 750mg/hr
T : 36.6oC Vit B6 1x1
SP: Vesikuler pada As. Mefenamat3x500mg
kedua lapangan
Codein 3x10mg
paru
ST: (-)
WSD H6: buble
(+), undulasi (+).
02-11-2016 - Batuk(+) Sens : CM - Recurent O2 : 1-2L
- Nyeri tempat TD : 110/70 mmHg Pneumothora RHZE 450/300/1000/1000
WSD SpO2 : 95% ks ec TB Inj. Sreptomisin 750mg/hr
HR : 76 x/i Paru Vit B6 1x1
RR : 20 x/i As. Mefenamat 3x500mg
T : 36.8 oC Codein 3x10mg
SP: Vesikuler pada
kedua lapangan
paru
ST: (-)
WSD H7: buble (-),
undulasi (-).
03-11-2016 - Sesak (-) Sens : CM - Recurent O2: 1-2L
- Batuk (+) TD : 100/60 mmHg Pneumothoraks RHZE 450/300/1000/1000
- Nyeri tempat WSD SpO2 : 93% ec TB Paru Inj. Sreptomisin 750mg/hr
(+) HR : 74 x/i Vit B6 1x1
RR : 24 x/i As. Mefenamat3x500mg
T : 36.6oC Codein 3x10mg
SP: Vesikuler pada Curcuma 1x1
kedua lapangan paru
ST: (-)
WSD H8: buble (-),
undulasi (-).
04-11-2016 - Sesak nafas (-) Sens : CM - Recurent O2 : 1-2L
- Batuk (+) TD : 110/70 mmHg Pneumothoraks RHZE 450/300/1000/1000
SpO2 : 95% ec TB Paru Inj. Sreptomisin 750mg/hr
HR : 76 x/i Vit B6 1x1
RR : 26 x/i Curcuma 1x1
T : 36.8 oC
SP: Vesikuler pada
kedua lapangan paru
ST: (-)
WSD H9: buble (-),
undulasi (-).
X-RAY Thoraks 07 November 2016