Tanggal 19 juli 2017 jam 17.

00

Keluhan utama : Diare dan demam / demam aja?sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang: Pada hari pertama pasien mengalami demam pada pagi hari dan sore hari
disusul dengan bab lebih dari 5x, dengan konsistensi air, tidak terdapat darah dan lendir. Pasien menjadi
rewel, tidak menangis saat BAB , frekuensi minum asi lebih sering dari biasanya. Untuk BAK ibu pasien
tidak begitu mengetahuinya karena becampur dengan feses di popoknya. Ibu pasien mengatakan
sebelumnya anaknya memang susah makan, tetap mau minum ASI namun makanan pendamping ASI nya
pasien lumayan rewel. Pasien tidak muntah.

Pasien tidak pernah mengalami ini sebelumnya. Pasien juga tidak jajan dari luar, makan masakan rumah.
Disekitar rumah tidak ada yang mengalami hal serupa

ibu pasien tidak mengukur suhu anaknya dan pasien segera dibawa ke puskesmas dan mendapatkan
pengobatan yaitu penurun panas dan antibiotik serta terapi cairan, ibu pasien juga tidak mengetahui
suhu dan jenis obat apa yang diberikan. Kondisi pasien tidak kunjung membaik selama 2 hari perawatan
di puskesmas, masih mengalami demam dan diare.

Lalu ibu pasien membawa anaknya ke RSUD RAA SOEWONDO PATI pada hari ke ketiga dan frekuensi
diare sudah berkurang (hari itu hanya 1x) dengan konsistensi sudah mulai lunakdan padat ,dan tidak
terlalu banyak. Demam sudah tidak ada, nafsu makan pasien sudah membaik, pasien mau makan semua
makanan dari rumah sakit. Pada hari keempat BAB menjadi 2x sehari untuk BAK banyak.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat alergi obat & susu & makanan (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat dengan keluhan serupa (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat lingkungan :

Tidak ada yang mengalami hal serupa

Riwayat perinatal:

Pasien merupakan anak pertama

Usia kehamilan aterm, lahir normal di RSUD RAA SOEWONDO PATI ditolong oleh dokter

BB lahir: 2900 gram PB: -

Langsung menangis saat lahir dan tidak masuk incubator dan rawat gabung.

Riwayat hipertensi (-), DM (-), konsumsi obat-obatan saat kehamilan (-)

Riwayat imunisasi :

Hep b: 0 bulan

Bcg: 1 bulan

Polio: 2,3,4 bulan

Pentavalent: 2,3,4 bulan

Campak : 9 bulan

Imunisasi dasar lengkap

Riwayat pertumbuhan:

BB: 8,3 kh

PB: 74CM

Lila 12

Lk: 44

Personal social: dapat minum dari cangkir, menirukan kegiatan, main bola

Adaptif motorik halus: dapat menaruh kubus, membenturkan 2 kubus, memegang dengan ibu jari

Bahasa : mengucapkan 1 kata, papa mama spesifik, mengoceh

Motorik kasar: bejalan dengan baik, membungkuk dan berdiri, berdiri sendiri

Kesan: perkembangan sesuai usia

Riwayat asupan nutrisi:

0-6 bulan : asi eksklusif

6 bulan sekarang: Makan 3x sehari (asi, bubur nasi + sayur bening+ ikan + telur) selingan biskuit,
buah-buahan( pisang, papaya) bubur kacang ijo ,minum teh manis

Kesan: kualitas dan kuantitas nutrisi cukup

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda vital:

Suhu: 36,7
Nadi: 113

Rr: 36

Data antropometri:

BB: 8,3 kg

PB: 74CM

Lila 12

Lk: 44

Pemeriksaan sistematis:

Kepala: normocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Leher: trakea ditengah, deviasi (-), pemesaran KGB(-)

Diagnosis kerja: diare akut tanpa dehidrasi dengan status gizi kurang

Diagnosis banding: diare akut dengan dehidrasi sedang dengan anemia defisisensi besi( kalo mau
direkayasa dy ga makan daging jdi Cuma ikan aja sama sayur soalnya dri pemeriksaaan darahnya dy hb
rendah, mcv jg)

Diare ec virus

Sanitasi

Rencana diagnostik: kultur feses

Rencana terapi: menurut cici ga perlu di infuse tapi ni pasien diinfus gman ya ngmgnya

1. Rehidrasi : oralit

1 bungkus pertama dilarutkan dalam 1 liter air, diberikan 100 ml setiap BAB bisa lewat sendok
makan jarak 1-2menit atau jika bisa diteguk perlahan2. Jika muntah tunggu 10 menit, beri
jarak lebih lama 2-3 menit. Oralit yang sudah dilarutkan jika tidak habis dalam 24 jam harus
dibuang, jika tidak cukup buka bngkus oralit 1 nya.

2. Dukungan nutrisi : berikan ASI lebih sering dan lebih lama daripada biasanya

Makanan pendamping ASI: bubur ditambahkan kuah sup/ sayur bening, ikan / daging dapat
ditambhkan kacang-kacangan.

Sari buah dan pisang lumat

Makan makanan yang segar

Bujuk anak untuk makan dan tetap berikan porsi makan tambahan sampai 2 mgg

Hindari susu formula

3. Tablet zinc : 20mg/ hr selama 14 hari walaupun sudah sembuh

Rencana evaluasi:

Evaluasi tanda-tanda vital dan tanda dehidrasi( turgor kulit, mata cekung atau tidak, kesadaran,
mukosa bibir) atau jika buang air besar lebih sering, anak susah makan, rasa haus yang nyata, anak
menjadi demam, tinja berdarah.

Edukasi :

1. Menjelaskan tentang penanganan penyakit diare yang dapat dilakukan dari pihak ibu, seperti
memperhatikan asupan makanan yang diberikan jumlah, frekuensi, sanitasi nya dan tetap
memberikan ASI lebih banyak dan lama dari sebelumnya.

2. Memperhatikan kondisi anaknya dari tanda-tanda dehidrasi dan jika ada perburukan gejala.

3. Tidak makan jajan diluar