PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADOLOMOKO
JL. Anoa no. Kelurahan Kadolomoko

Baubau, 16 September 2016

Nomor : 445/196

Lampiran : 1 (Satu) Bundel

Perihal : Permintaan Rekomendasi Izin Belajar

An. Try Restiningtyas David Bora,AM.Keb. Nip.19901017 201101 2 003

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau

di -

Baubau

Berdasarkan surat permohonan mengikuti pendidikan dari sekolah DIII

Kebidanan ke jenjang DIV Kebidanan pada POLTEKKES KENDARI di Kota Kendari atas nama TRY
RESTININGTYAS DAVID BORA,AM.Keb. NIP. 19901017 201101 2 003, jabatan staf Puskesmas
Kadolomoko bersama ini kami bermohon kepada Bapak Walikota Baubau untuk mendapatkan
rekomendasi / persetujuan izin belajar pada Program Studi DIV Kebidanan pada POLTEKKES
KEMENKES KENDARI di Kota Kendari Tahun Akademik 2016-2017.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut:

1. Rekomendasi Kepala Puskesmas Kadolomoko

2. Fotocopy SK 80% (CPNS) yang dilegalisir 1 lembar
3. Fotocopy SK pangkat terakhir yang dilegalisir 1 lembar
4. Ijazah terakhir yang di legalisir 1 (satu) lembar
5. DP3 1 tahun terakhir 1 (satu) lembar
6. Rekap daftar hadir 1 (satu) tahun lembar

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Kadolomoko

Arni Maruju, AMG,SKM

Nip. 19710521 199103 2 005
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Kadolomoko

Kota Baubau

di

Baubau

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Try Restiningtyas David Bora, AM.Keb

NIP : 19901017 201101 2 003

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d

Jabatan : Staf Puskesmas Kadolomoko

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya dapat diberikan izin belajar untuk
melanjutkan Pendidikan dari sekolah DIII Kebidanan ke jenjang DIV Kebidanan pada POLTEKKES
KEMENKES KENDARI di Kota Kendari Tahun Akademik 2016 / 2017

Demikian Surat Permohonan inin dibuat atas perkenaan Ibu diucapkan terima kasih.

Baubau, 16 September 2016

Yang Bermohon

Try Restiningtyas David Bora,AM.Keb

 PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Kepada Yth.

Walikota Baubau

di

Baubau

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Try Restiningtyas David Bora, AM.Keb

NIP : 19901017 201101 2 003

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d

Jabatan : Staf Puskesmas Kadolomoko

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya dapat diberikan izin belajar untuk
melanjutkan Pendidikan dari sekolah DIII Kebidanan ke jenjang DIV Kebidanan pada POLTEKKES
KEMENKES KENDARI di Kota Kendari Tahun Akademik 2016 / 2017

Demikian Surat Permohonan inin dibuat atas perkenaan Bapak diucapkan terima kasih.

Baubau, 16 September 2016

Yang Bermohon

Try Restiningtyas David Bora,AM.Keb

 SURAT PERNYATAN

TIDAK MELALAIKAN TUGAS POKOK SEBAGAI PNS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Try Restiningtyas David Bora, AM.Keb

NIP : 19901017 201101 2 003

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d

Jabatan : Staf Puskesmas Kadolomoko

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa selama mengikuti peningkatan

jenjang pendidikan Program Studi DIV Kebidanan pada POLTEKKES KEMENKES KENDARI di Kota
Kendari tidak akan mengganggu tugas pokok saya sebagai Pegawai Negeri Sipil Dinas Kesehatan
Kota Baubau sesuai dengan sumpah atau janji Pegawai Negeri Sipil sebagaimana yang telah
diatur dalam peraturan pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 Tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Baubau, 16 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

Kota Baubau,

dr. H. Edy Natsir, M.MKes Try Restiningtyas David Bora,AM.Keb

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19901017 201101 2 003
NIP. 19640708 199803 1 002
 SURAT PERNYATAN

TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Try Restiningtyas David Bora, AM.Keb

NIP : 19901017 201101 2 003

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d

Jabatan : Staf Puskesmas Kadolomoko

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak akan menuntut

penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan pada POLTEKKES KEMENKES KENDARI di
Kota Kendari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Baubau, 16 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

Kota Baubau,

dr. H. Edy Natsir, M.MKes Try Restiningtyas David Bora,AM.Keb

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19901017 201101 2 003
NIP. 19640708 199803 1 002