TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN AN DENGAN

DI RUANG A RSUD KLUNGKUNG

TANGGAL

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 Desember 2014 pukul 11.00 WITA di
ruang A (bedah) RSUD Klungkung dengan tehnik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan dokumentasi ( rekam medis )
1. Pengumpulan data
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
Nama : AN DN
Umur : 67 tahun 40 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki laki-laki
Status Perkawinan : menikah menikah
Pekerjaan : petani swasta
Pendidikan : SD SMA
Agama : Hindu Hindu
Suku/bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Alamat : Br. Pekandelan, Banjarangkan, Klungkung
No. CM : 051949
Tanggal MRS : 3 Desember 2014
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
a) Saat masuk rumah sakiti
Pasien mengeluh nyeri pada dada dan punggung sebelah kanan setelah
jatuh dari atas gubuk setinggi kurang lebih 2 meter. Riwayat pingsan
(-)
b) Saat pengkajian
 Pada pasien mengeluh nyeri pada dada dan punggung sebelah
kananya.

2) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 3 November 2014 pukul 08.00 Wita
jatuh dari atas gubuk saat memperbaiki atap gubuk dengan posisi dada
jatuh terlebih dahulu, kemudian keluarga pasien membawa pasien ke
RSUD Klungkung dan diterima di IRD. Lalu dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital dengan hasil
- TD : 130/90 mmHg,
- S : 360C,
- N : 89x/menit,
- R : 20x/menit.

Pasien dilakukan pemeriksaan DL dan Thorax photo. Dari hasil

pemeriksaan radiologi didapatkan fraktur costae VI-VII dekstra,
pasien lalu disarankan untuk MRS dengan diagnose medis fraktur
costae VI-VII dekstra dengan therapy pada tanggal 3 Desember 2014 :

- IVFD RL 20 tts/menit,
- Petidine 100 mcg + ketorolac 60 mg dalam 500 ml infus
Dex 5 habis dalam 24 jam,
- Cefotaxim 3 x 1 gr,
- Diet nasi

Pada pukul 10.30 WITA pasien dipindahkan ke Ruang A(bedah)

untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

b) Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang
menyebabkan sampai masuk rumah sakit. Pasien mengatakan tidak
pernah menderita penyakit keturunan, seperti : Asma, Hipertensi,
 Diabetes Melitus dan tidak pernahmenderita penyakit menular, seperti
: TBC, Hepatitis.

c. Pola kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum pengkajian : Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan dalam
bernapas baik sebelum sakit, maupun saat sakit, baik saat menarik dan
menghembuskan napas.
Saat pengkajian : pasien bernapas dengan spontan, tidak merasa sesak
walaupun terdapat fraktur di daerah dada dan tulang rusuk.
2) Makan dan Minum
Makan:
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami kesulitan dalam
mengkonsumsi makanan.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam mengkonsumsi
makanan. Pasien makan dengan menu nasi, lauk pauk, sayur sesuai
dengan porsi rumah sakit.Pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam
hal makanan seperti alergi makanan.Pasien mampu menghabiskan satu
porsi saat makan.
Minum:
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan saat sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan
dalam minum,pasien biasa minum sekitar 6-7 gelas per hari (1500-
2000cc/24jam)
Saat pengkajian:
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa hanya minum sedikit saja
yaitu sekitar 4 gelas air (880cc/12jam).
3) Eliminasi
BAB :
 Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam buang air besar,
pasien biasa BABsatu kali sehari dengan konsistensi lembek warna
kuning kecoklatan, bau khas feses dan tidak terdapat darah dalam feses.
Saat Pengkajian :
pasien mengatakan belum buang air besarsejak tadi pagi
BAK:
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari (1500 cc/ 24
jam) dengan warna kuning jernih, bau pesing.

Saat Pengkajian:
Pasien mengatakan sudah buang air kecil sebanyak 1kali (150cc/2jam)
4) Gerak Aktivitas
Gerak:
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
dalam hal pergerakan.
Saat Pengkajian:
Pasien mengeluh mengalami kesulitan dalam melakukan pergerakan
karena badannya terasalemah, pasien mengatakan merasa kesusahan
menggerakkan badannya karena terasa nyeri.
Aktivitas:
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam
melakukan aktivitas seshari-hari, maupun melakukan perpindahan.
Saat pengkajian:
Saat pengkajian pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasa karena harus dirawat dirumah sakit, ADL pasien dibantu oleh
keluarganya seperti BAK,BAB, mandi,dll.
5) Istirahat Tidur
Sebelum pengkajian:
 Sebelum pengkajian pasien mengatakan biasa tidur 6-7 jam sehari tidur
mulai pukul 22.00 wita-05.00 wita.Pasien mengatakan terbiasa tidur
siang selama satu jam.

Saat pengkajian:
Pasien hanya terbaring di tempat tidur.
6) Kebersihan Diri
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa mandi dua kali sehari, ganti
pakian satu kali sehari, cuci rambut dua kali seminggu, gosok gigi dua
kali sehari pada pagi dan malam hari.
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan belum mandi sejak pagi hari
7) Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum pengkajian:
pasien mengatakan tidak mengalami gangguan suhu tubuh.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan ataupun penurunan
suhu tubuh.
8) Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami gangguan rasa
nyaman.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan nyeri pada dada dan punggung sebelah kanan.
P: Nyeri akibat benturan
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri di rasakan pada dada dan punggung sebelah kanan
S: Skala nyeri 5 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan (sedang)
T:Nyeri dirasakan saat pasien batuk dan menggerakkan badannya (tidak
menentu)
9) Rasa Aman
 Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengkhawatirkan
keadaan dirinya sendiri dan tidak pernah berpikir hal-hal negatif tentang
keadaannya.
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan khawatir tidak bisa sembuh.
10) Data Sosial
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan
teman-temannya berjalan dengan baik.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga, sesama pasien
perawat ataupun tenaga medis lainnya berjalan dengan baik. Pasien
tampak kooperatif saat diberi tindakan keperawatan.
11) Prestasi dan Produktivitas
Prestasi:
Sebelum dan saat pengkajian:
Pasien mengatakan sampai sekarang ini pasien belum memiliki prestasi
yang memuaskan
Produktivitas:
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian pasien mengatakan biasa
membantu melakukan pekerjaan rumah tangga
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan tidak lagi dapat membantu melakukan pekerjaan
rumah tangga.
12) Rekreasi
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan biasa menonton TV dirumah bersama dengan
keluarga.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring dirumah sakit
13) Belajar
 Sebelum pengkajian :
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, kondisi
penyakit dan penatalaksanaanya.

Saat pengkajian:
Pasien bertanya pada tentang penyakitnya kepada perawat.
14) Ibadah
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan beragama Hindu, namun hanya melakukan
sembahyang pada hari-hari tertentu saja seperti pada saat ada upacara
agama.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan belum sembahyang.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum
a) Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6 )
b) Bangun tubuh :Kurus
c) Postur tubuh : Pasien dalam keadaan terlentang
d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e) Gerak motoric :Ekstremitas atas dan bwah terkoordinir,
terpasang IVFD RL 20 tpm dan drip dextrose 5%20tts micro per
menit pada lengan kiri.
f) Keadaan Kulit
(1) Warna : Normal
(2) Turgor : Elastis
(3) Kebersihan : Kebersihan kulit cukup
g) Gejala cardinal
(1) Tekanan Darah :130/90 mmHg
(2) Nadi : 89x/menit
(3) Respirasi Rate : 20x/menit
(4) Suhu : 360 C
 h) Ukuran lain
(1) BB sebelum sakit : 50 kg
(2) BB saat sakit : Tidak dapat diobservasi
(3) BB saat pengkajian : Tidak dapat diobservasi
(4) Tinggi badan : 170 cm

2) Kepala
Kulit kepala bersih, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat kontusio dan
penyebaran rambut merata
3) Wajah
a) Berbentuk bulat, normocepalus, dan tidak terdapat lesi
b) Pasien tampak meringis dan gelisah
4) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna
putih, gerakan bola mata terkoordinir, reflek pupil baik, pupil isokor,tidak
terjadi lateralisasi.
5) Hidung
Keadaan hidung bersih, sekret tidak ada, pembesaran polip tidak ada,
perdarahan tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
6) Telinga
Bentuk simetris, serumen tidak ada, nyeri tekan tidak ada, pendengaran
normal, pendarahan pada telinga tidak ada.
7) Mulut
Mukosa bibir lembab, lidah bersih, perbesaran tonsil tidak ada, pendarahan
pada gusi tidak ada, gigi lengkap, karies pada gigi tidak ada.
8) Leher
 Nyeri tekan tidak ada, distensi kelenjar tiroid tidak ada, distensi veba
jugolaris tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesran
kelenjar parotis tidak ada, kaku kuduk negatif, tidak terdapat massa/tumor,
denyutan nadi karotis teraba kuat dan regular.

9) Thorax
Dada terbalut elastis bandage, pergerakan dada agak terbatas, wheezing
tidak ada, ronchi tidak ada, S1 S2 tunggal regular, suara jantung tambahan
tidak ada, taktil fremitus terdengar sama kanan dan kiri,suara napas
vesikuler dan regular.
10) Abdomen
Bentuk simetris, lesi tidak ada,bising usus 10x/menit, asietes tidak
ada,distensi abdomen tidak ada, perkusi suara timpani,nyeri tekan tidak
ada
11) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas : lesi tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak
ada, pergerakan terkoordinasi, kesemutan tidak ada, terpasang
IVFD RL 20 tetes/menit pada tangan kiri,CRT < 3 detik.
b) Ekstremitas bawah: pergerakan terkoordinir, edema tidak ada,
sianosis tidak ada, reflek patella +/+ , reflek Babinski -/- , tonus otot
normal.
c) Kekuatan otot

555 555

555 555

12) Anus
Tidak diobservasi
13) Genetalia
Tidak diobservasi
14) Pemeriksaan Penunjang
 a) Setelah dilakukan pemerikasaan rentogen thorak pada tanggal 3
Desember 2014 terdapat fraktur pada tulang costae pada iga 6-7
dextra
b) Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 3 Desember
2014

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax

Gambar 3.1Rontgen Thorax

Kesan: terdapat fraktur tulang costae pada iga VI-VII dextra

 Table 3.1.
Hasil LaboratoriumPemeriksaanDarah Lengkappada tanggal 3 Desember 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 12,7 10 g/l 3,5-10,0
Lym 1,2 10 g/l 0,5-5,0
Lym % 9,6 % 15,0-50,0
Mid 0,5 10 g/l 0,1-1,5
Mid % 3,6 % 2,0-15,0
Gran 11,0 10 g/l 1,2-8,0
Gra % 86,8 % 35,0-80,0
RBC 3,84 10,12/l 3,50-5,00
HGB 10,3 g/dl 11,5-16,5
HCT 30,6 % 35,0-55,0
MCV 79,8 FI 75,0-100,0
MCH 26,8 Pg 25,0-35,0
MCHC 33,6 g/l 31,0-38,0
RDWA 100,4 FI 30,0-150,0
RDW % 14,9 % 11,0-16,0
PLT 219 g/l 145-450
MPV 6,2 n 8,0-11,0
PDW 9,5 n 0,1-99,9
PCT 0,13 % 0,001-9,99
PCR 6,7 % 0,1-99,9
2. Data Fokus
Tabel 3.2Data Fokus Pasien AN
di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung
Data Subyektif
Pasien mengatakan nyeri pada dada
dan punggung sebelah kanan
Nyeri seperti tertusuk-tususk
Skala nyeri 5 (0-10 ) (sedang)
Nyeri bertambah saat pasien batuk
dan menggerakkan badannya
Pasien mengatakan kesulitan untuk
melakukan gerakan karena merasa
lemah dan nyeri pada dada dan
punggung kanannya
Pasien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakitnya,
kondisi penyakit dan
penatalaksanaannya.
Pasien megatakan khawatir tidak
bisa sembuh
Data Obyektif
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Tekanan darah pasien meningkat
(TD =130/90 mmHg)
Dari hasil rontgen didapatkan
fraktur costae pada iga VI-VII
dextra
Nilai WBC=12,7 k/ul
pasien dibantu dalam ADL
Pasien tampak lemah
Pasien hanya terbaring di tempat
tidur
Pasien bertanya tentang
penyakitnya kepada perawat
3. Analisa Data

Tabel 3.3
Analisa Data Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII di
Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014

No Data Subyektif Data Obyektif Masalah

1 2
1 pasien mengatakan nyeri
pada dada dan punggung
sebelah kanan
Nyeri seperti tertusuk-
tususk
Skala nyeri 5 (0-10)
(sedang)
Nyeri bertambah saat
pasien batuk dan
menggerakkan badannya
2 Pasien mengatakan
kesulitan untuk melakukan
gerakan karena merasa
lemah dan nyeri pada dada
dan punggung sebelah
kanannya
3 Pasien mengatakan tidak
mengetahui tentang
penyakitnya, kondisi
penyakit dan
penatalaksanaannya.
Pasien megatakan khawatir
tidak bisa sembuh
3 4
Pasien tampak meringis Nyeri akut
Pasien tampak gelisah
Tekanan darah pasien
meningkat (TD =130/90
mmHg)
pasien dibantu dalam Hambatan
ADL mobilisasi
Pasien tampak lemah fisik
Pasien hanya terbaring di
tempat tidur
Pasien bertanya tentang Kurang
penyakitnya kepada pengetahuan
perawat
Pasien tampak gelisah
4. Rumusan Masalah Keperawata
Ditemukan 3 masalah keperawatan dalam analisa data:
a) Nyeri akut
b) Hambatan mobilitas fisik
c) Kurangnya pengetahuan
5. Analisa masalah
1) P :Nyeri akut

E : Trauma jaringan dan reflek spasma otot sekunder akibat fraktur

costae

S : Pasien mengatakan nyeri pada punggung kanan, nyeri seperti

tertusuk-tususk, Skala nyeri 5 (0-10), nyeri bertambah saat pasien
batuk dan menggerakkan badannya.Pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah, tekanan darah pasien meningkat (TD =130/90 mmHg)

Proses terjadinya :
Adanya cidera akibat benturan mengakibatkan jaringan atau saraf rusak
dimana impuls ini dihantarkan ke otak melalui saraf sensorik, diotak
rangsangan ini diterima oleh korteks serebri, kemudian diteruskan kesaraf
motorik sehingga pasien merasa nyeri pada area cedera.
Akibat jika tidak teratasi :
Dapat menyeabkan syok neurogenic

2) P : Hambatan mobilitas gerak

E : Adanya fraktur costae
S : Pasien mengatakan kesulitan untuk melakukan gerakan karena
merasa lemah dan nyeri pada punggung kanannya. Pasien dibantu
dalam ADL, pasien tampak lemah, pasien hanya terbaring di tempat
tidur
Proses terjadinya :
Terdapatnya fraktur costae akan menimbulkan nyeri dan nyeri bertambah
berat ketika pasien beraktivitas sehingga menyebabkan terjadinya
keterbatasan dalam pergerakan.
 Akibat jika tidak diatasi :
Hambatan mobilitas fisik pada pasien dapat menyebabkan pasien
mengalami gangguan dalam melakukan kegiatan sehari-hari dan
kemungkinan terjadinya kekakuan otot sehingga ADL pasien tidak
terpenuhi.
3) P : Kurang pengetahuan
E : Keterbatasan paparan informasi
S : Pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya, kondisi penyakit dan penata laksanaannya. Pasien
megatakan khawatir tidak bisa sembuh.Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya kepada perawat, pasien tampak gelisah
Proses terjadinya :
Keterbatasan paparan informasi dari tenaga kesehatan dan kurangnya
pemahaman pasien menyebabkan pengetahuan pasien kurang sehingga
pasien merasa takut.
Akibat jika tidak diatasi :
Pasien menjadi tidak kooperatif terhadap pengobatan yang dilakukan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan penyebab luka fisik akibat fraktur
costae ditandai dengan :
a. Pasien mengatakan nyeri pada punggung kanan seperti tertusuk-
tusuk
b. Skala nyeri 5 dari 10 skala yang diberikan
c. Nyeri bertambah saat pasien batuk dan menggerakkan badannya
d. Pasien tampak meringis
e. Pasien tampak gelisah
f. Tekanan darah pasien meningkat (TD = 130/90 mmHg)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur costae ditandai
dengan :
a. Pasien mengatakan kesulitan melakukan pergerakan
b. Pasien tampak lemah
 c. Pasien hanya berbaring ditempat tidur
d. ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan

informasi ditandai dengan :
a. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang proses penyakit,
kondisi penyakit dan penatalaksanaannya
b. Pasien mengatakan takut tidak bisa sembuh
c. Pasien tampak gelisah
d. Pasien dan keluarga tampak bertanya-tanya kepada petugas

C. PERENCANAAN
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Hambatan mobilitas gerak
c. Kurangnya pengetahuan
2. Rencana Keperawatan / Nursing care plan
Tabel 3.4
Rencana Keperawatan pada Pasienan AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-
VII Dextra
di Ruang A (bedah) RSUD Klungkung
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014
No Hari/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Paraf
Tgl/ Keperawatan Kriteria Hasil
Jam
1 2 3 4 5 6 7
1 Rabu, Nyeri akut Setelah a. Kaji a. Untuk
3-12- berhubungan diberikan perkembangan mengetahui
2014 dengan cidera asuhan nyeri perkembanga
11.00 fisik akibat keperawatan n nyeri yang
WITA fraktur costae selama 3x24 dirasakan
ditandai jam b. Kaji faktor- pasien
dengan: diharapkan faktor pencetus b. Mengetahui
DS : nyeri pasien nyeri hal-hal
Pasien berkurang nonfisik, fisik
mengataka dengan kriteria yang mungkin
n nyeri hasil: mencetuskan
pada dada Nyeri nyeri pasien
dan dada dan sehingga
punggung punggung dapat
kanan. kanan c. Kaji ketidak memberi
Nyeri pasien nyamanan intervensi
seperti berkurang pasien(ekspresi yang tepat.
tertusuk- Skala wajah) c. Mengetahui
tusuk nyeri 1-3 tingkat
Skala nyeri dari 0-10 ketidaknyama
5 dari 0- skala nan pasien
 10 skala nyeri secara
nyeri yang yang d. Lakukan nonverbal
diberikan diberikan pengkajian sehingga
Nyeri Wajah secara membantu
bertambah pasien menyeluruh : dalam
saat pasien tenang lokasi, pemberian
batuk dan Pasien pencetus, intervensi
menggerak tidak kwalitas,frekwe yang tepat
kan gelisah nsi, (PQRST) d. Mendapatkan
badannya. Tekanan data yang
DO: darah e. Pantau TTV akurat tentang
Pasien pasien pasien saat nyeri pasien
tampak dalam nyeri untuk
meringis rentang berlangsung menentukan
Pasien normal intervensi
tampak (110/70 e. Nyeri dapat
gelisah 120/80) f. Eliminasi menstimulasi

Tekanan Nadi faktor-faktor perubahan

darah pasien pencetus nyeri TTV seperti

pasien dalam peningkatan

meningkat rentang g. Ajarkan pasien TD, nadi, RR.

(TD normal teknik f. Membantu

=130/90 (60- menejemen mengurangi

mmHg) 100kali/m nyeri seperti nyeri yang

enit) distraksi atau dirasakan

Respirasi relaksasi pasien

rate dengan g. Meningkatkan

dalam mengatur pola relaksasi,

rentang napas meningkatkan

normal kemampuan
h. Delegatif
(16-20 koping
 kali/menit penggunaan pasien.
) analgetik
(Petidine 100
mcg + ketorolac h. Dengan
60 mg dalam pemberian
500 ml infus obat analgetik
Dex 5 habis dapat
dalam 24 jam mengurangi
rasa nyeri

D. PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI
Tabel 3.5
Rencana Keperawatan pada Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII
Dextra
di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014
N Hari/ Tgl/ No. Tindakan Evluasi Respon Nama
o Jam Diagnosa Keperawatan Perawat/para
keperawata f
n
1 2 3 4 5 6
1 Rabu, 3-12- 1 Memberian Obat sudah masuk, Petugas Jaga
2014 Petidine 100 reaksi alergi (-)
10.30 mcg +
WITA 1 ketorolac 60 Skala nyeri 5 dari 10 Petugas Jaga
mg dalam 500 skala nyeri yang
11.20 ml infus Dex 5 diberikan. Nyeri
WITA habis dalam 24 dirasakan seperti
jam. ditusuk-tusuk. Nyeri
Mengkaji bertambah bila pasien
perkembangan batuk dan
 nyeri dan menggerakkan.badannya
1 kemampuan . Petugas Jaga
mobilisasi. TD : 110/60 mmHg
S: 37,20 C
16.30 N : 80 kali/menit
WITA 1 RR: 20 kali/menit Petugas Jaga
Obat sudah masuk,
reaksi alergi (-), tidak
ada tanda infeksi, pasien
16.55 Mengobservas mengatakan nyeri
WITA i tanda-tanda berkurang.
vital

Delegasi
dalam
pemberian
injeksi
copotaxim 1 gr
per set,
petidine 10
0mcg +
ketorolac 60
mg dalam
500cc Dex 5
% drip.

Kamis, 4-
12-2014 1 Mengobservas TD : 100/60 mmHg Petugas jaga
05.00 i TTV S : 36,00 C
WITA N : 76 kali/ menit
RR : 20 kali/menit
1 Pasien mengatakan Ayu
Mengkaji masih merasa nyeri saat
07.30 tingkat nyeri menggerakkan badannya
WITA pasien dan dan saat batuk. Skala
tingkat nyeri 4 dari 10 skala
mobilisasi yang diberikan.
1 pasien Pasien mengerti dan Ayu
berjanji melakukannya.
1 Pasien istirahat ditempat Ayu
08.00 tidur.
WITA 1 TD : 90/60 mmHg Ayu
Mengajarkan S : 36,30 C
09.30 teknik N : 64 kali/menit
WITA distraksi RR : 20 kali/menit
1 relaksasi Pasien mengatakan Ayu
11.00 nyerinya sudah agak
WITA Mengobservas berkurang, pasien makan
i keadaan dibantu keluarga.
pasien
1 Pasien tidur Ayu
12.00 Mengobservas
WITA i TTV
1 TD : 130/80 mmHg petugas jaga
S : 370 C
N : 80 kali / menit
Mengobservas RR: 20 kali / menit
13.00 i keadaan
WITA 1 pasien Obat sudah masuk, Petugas jaga
 reaksi alergi (-), infus
menetes lancer
16.00
WITA
Mengobservas
i keadaan
pasien

17.00
WITA Mengobservas
i TTV

Delegatif
dalam
pemeberian
cepotaxime 1
gr per set,
petidine
100mcg +
kelorolac
60mg dalam
500cc dex 5%
drip.
Jumat, 5- 1 Mengobservas TD : 100/70 mmHg Petugas jaga
12-2014 i TTV S : 370 C
05.00 N : 76 kali/menit
WITA RR : 20 kali/ menit
1 Pasien mengatakan nyeri Ayu
 Mengkaji berkurang, skala nyeri 3
07.30 tingkat nyeri dari 10 skala nyeri yang
WITA pasien diberikan.
1 Pasien istirahat ditempat Ayu
tidur dan sudah mampu
sedikit bergerak dari
10.00WIT Mengobservas tempat tidur.
A 1 i keadaan TD : 120/70 mmHg Ayu
pasien S : 36,70 C
N : 80 kali/ menit
RR : 20 kali/menit
11.00 1 Pasien tidur Ayu
WITA Mengobservas
i TTV

13.00
WITA Mengobservas
i keadaan
pasien
E. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif

Catatan Perkembangan Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII
Di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung
No Hari/tanggal/Jam
1 Rabu,3 -12-2014
08.00-14.0 ITA
2 Kamis/4-12-2014
08.00-14.00
Tabel 3.6
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014.
Dx Evaluasi
1 S: pasien mengatakan nyerinya belum terkontrol, pasien
mengatakan skala nyeri 5 dari 0-10 skala yang diberikan
O : pasien tampak lebih tenang
TD : 110/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A: tujuan belum tercapai
P: ajarkan pasien teknik manajemen nyeri seperti
distraksi ataupun relaksasi dengan mengatur pola napas.
Kaji ketidaknyamanan pasien atau ekspresi wajah
Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi,
pecetus durasi, kualitas, frekuensi, PQRST)
Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi
1 S: pasien mengeluh skala nyeri 4 (1-10)
Pasien mengatakan nyerinya sudah sedikit berkurang
dan dapat dikontrol
O : pasien tampak lebih tenang
TD : 90/80 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
A: tujuan belum tercapai
 P: anjurkan pasien menggunakan teknik manajemen
nyeri seperti distrik ataupun relaksasi dengan mengatur
pola napas.
Kaji ketidaknyamanan pasien atau ekspresi wajah
Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi,
pecetus durasi, kualitas, frekuensi, PQRST)
Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi
3 Jumat/5-12-2014 1 S : pasien mengeluh skala nyeri 3 (1-10)
08.00-1400 WITA Pasien mengatakan nyerinya terkontrol
O : pasien tampak tenang
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : tujuan tercapai
P : pertahankan kondisi pasien
Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi
2. Evaluasi Sumatif

Tabel 3.7

Evaluasi Keperawatan Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII

Di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung

Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014

No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Jumat/5 desember Nyeri akut berhubungan dengan S : pasien mengeluh skala
2014 penyebab luka fisik akibat fraktur nyeri 3 dari 10 skala yang
08.00-14.00 WITA costae ditandai dengan : diberikan
a. Pasien mengatakan nyeri pada Pasien mengatakan
punggung kanan seperti nyerinya terkontrol
tertusuk-tusuk O : pasien tampak tidak
b. Skala nyeri 5 dari 10 skala yang gelisah dan tampak tenang
diberikan TD : 120/70 mmHg
c. Nyeri bertambah saat pasien N : 80 x/menit
batuk dan menggerakkan RR : 20 x/menit
badannya A : tujuan tercapai
d. Pasien tampak meringis P : pertahankan kondisi
e. Pasien tampak gelisah pasien
f. Tekanan darah pasien meningkat
(TD = 130/90mmHg)